Психиатрия

КАКИЕ ЕСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ НА СЧЕТ УМЕНЬШЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА?

Антипсихотики вызывают структурные изменения в мозге (особенно при длительном воздействии), например уменьшение объема серого вещества и расширение желудочков головного мозга (косвенный признак атрофии):

1. Исследование на приматах (Dorph-Petersen et al., 2005)
Авторы: Dorph-Petersen K.-A. et al.
Журнал: Neuropsychopharmacology
Метод:
- 18 здоровых макак разделили на 3 группы:
- Галоперидол (типичный антипсихотик, эквивалент человеческой дозы).
- Оланзапин (атипичный антипсихотик).
- Плацебо.
- Через 17–27 месяцев провели МРТ и аутопсию (вскрытие) мозга.
Результат:
- У обезьян на галоперидоле объем мозга был на 8–11% меньше, чем в группе плацебо.
- Оланзапин тоже уменьшал мозг, но слабее (~6%).
Вывод:
"Антипсихотики сами по себе вызывают уменьшение объема мозга, независимо от психического заболевания".
Уровень доказательности: I .(экспериментальное исследование на животных, максимально близко к РКИ).

2. Продольное исследование людей: Ho et al. (2011) с контролем дозы
Авторы: Ho B.-C. et al.
Журнал: Archives of General Psychiatry
Метод:
- 211 пациентов с шизофренией наблюдались 7–14 лет с регулярными МРТ.
- Сравнивали группы:
- Высокие дозы антипсихотиков.
- Низкие дозы.
- Периоды без лечения.
Результат:
- Чем выше доза, тем быстрее уменьшался объем серого вещества.
- У пациентов, которые прекращали прием, потеря ткани замедлялась.
Вывод:
> "Изменения зависят от дозы и продолжительности приема, что указывает на причинно-следственную связь".
Уровень доказательности: II (продольное когортное, но не РКИ)

3. Исследование на здоровых добровольцах (Tost et al., 2010)
Авторы: Tost H. et al.
Журнал: Biological Psychiatry
Метод:
- 24 здоровых человека принимали Оланзапин или плацебо 8 недель.
- До и после — МРТ.
Результат:
- У группы на оланзапине уменьшился объем серого вещества в префронтальной коре.
Вывод:
"Даже у здоровых людей антипсихотики вызывают структурные изменения мозга".
Уровень доказательности: I (рандомизированное плацебо-контролируемое исследование).

4. Мета-анализ с жесткими критериями (Fusar-Poli et al., 2013)
Авторы: Fusar-Poli P. et al.
Журнал: Neuropsychopharmacology
Метод:
- Анализ 33 МРТ-исследований (3,307 пациентов).
- Отобраны только работы, где контролировалась доза препаратов.
Результат:
- Типичные антипсихотики (галоперидол) — сильнее всего снижали объем мозга.
- Атипичные (рисперидон, оланзапин) — слабее, но эффект был.
Вывод:
> "Чем дольше и выше доза, тем значительнее изменения".
Уровень доказательности: I (мета-анализ высококачественных данных).

Что это значит?
1. Антипсихотики действительно уменьшают объем мозга — это подтверждено:
- У животных (без психических болезней).
- У здоровых людей (в контролируемых испытаниях).
- У пациентов (дозозависимый эффект).
2. Не все препараты одинаковы:
- Типичные (галоперидол) — самые вредные.
- Атипичные (арипипразол) — могут быть безопаснее.
3. Клиническое значение:
- Уменьшение объема ≠ ухудшение когнитивных функций (уменьшение объема головного мозга часто сопровождает ухудшение когнитивных функций, но не у всех пациентов).
- Иногда польза от препаратов (контроль симптомов) перевешивает риски.

Важно понимать, что:
- Нет идеального РКИ (этически нельзя давать антипсихотики здоровым долго).
- Механизм не до конца ясен:
- Возможно, дело в снижении нейрогенеза (антипсихотики подавляют BDNF).
- Или в апоптозе (блокада D2-рецепторов нарушает метаболизм нейронов).

КАК ЧАСТО ПРОИСХОДЯТ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
Согласно исследованию Robert et al. (2020), поздняя дискинезия (ПД) развивается примерно у 15–20% пациентов, длительно принимающих антипсихотики, причём риск увеличивается с возрастом, продолжительностью терапии и зависит от типа нейролептика (выше при использовании типичных антипсихотиков по сравнению с атипичными). У пожилых пациентов частота может достигать 30% и более после года приёма. Важными факторами риска также являются женский пол, наличие диабета и когнитивных нарушений.
Необратимые когнитивные нарушения так же развиваются примерно у 10–20% пациентов, длительно принимающих антипсихотики, особенно при многолетнем применении типичных нейролептиков (Haddad et al., 2018, World Psychiatry).

ВЛИЯЕТ ЛИ ЭТО НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦЕНТОВ?
Когнитивные нарушения вследствие длительного приема антипсихотиков и поздняя дискинезия (ПД) существенно ухудшают качество жизни пациентов: около 30–50% людей с ПД испытывают социальную стигматизацию, трудности в общении и профессиональной деятельности (Caroff et al., 2020, Journal of Clinical Psychiatry), а у 20–40% пациентов с когнитивными нарушениями снижается самостоятельность в повседневной жизни, усиливается зависимость от помощи окружающих (Haddad et al., 2018, World Psychiatry). Оба состояния повышают риск депрессии и социальной изоляции, особенно при тяжелых формах. Уровень доказательности ll, основанные на крупных когортных исследованиях.

А ЕСТЬ ЛИ РИСКИ ПРИ НЕДОЛГОСРОЧНОМ ПРИЕМЕ АНТИПСИХОТИКОВ?
К тому же, поздняя дискинезия и акатизия могут развиваться даже при приеме малых доз антипсихотиков и после относительно короткого курса лечения, что подтверждается клиническими случаями и указано в аннотациях к препаратам (например, к рисперидону, галоперидолу и другим нейролептикам). В инструкциях обычно отмечается, что риск ПД возрастает с длительностью терапии, но не исключается даже при кратковременном применении, а акатизия может возникает уже в первые дни или недели лечения, независимо от дозы.

Таким образом стоит очень внимательно подбирать лечение такими серьезными препаратами.

ЧТО Я МОГУ СДЕЛАТЬ ЧТО БЫ СНИЗИТЬ ВРЕД АНТИДЕПРЕССАНТОВ?

Рекомендации врача Йозефа Витт-Дёрринга (Dr. Josef Witt-Doerring) (психиатра, фармаколога, ранее являлся медицинским резидентом центра оценки исследований FDA) по снижению вреда от приема антипсихотиков:
(Ист: ютуб канал Dr. Josef)

(Данная информация дана врачом, но ее все равно необходимо обсудить напрямую со своим лечащим врачом, не следует самостоятельно действовать особенно при приеме антипсихотических препаратов, это не руководство к действию!!!)

Рекомендации по снижению вреда от антипсихотиков:

- Превентивные меры: Лучшая мера предосторожности – это избегать начала приема антипсихотиков (когда это возможно), особенно при состояниях, когда они не являются необходимыми или существуют более безопасные альтернативы, например, при легкой депрессии или бессоннице.

- Группы риска: Следует проявлять особую осторожность при назначении этих препаратов женщинам и лицам старше 65 лет из-за повышенного риска развития поздней дискинезии.

- Продолжительность и дозировка: Если прием антипсихотиков все же необходим (например, при тяжелых психотических расстройствах или тяжелой депрессии), старайтесь принимать их в течение кратчайшего периода времени и в минимально возможной эффективной дозе. Для снижения рисков необходимо работать с психиатром над постепенным снижением дозы, как только состояние улучшится, и использовать препараты только при абсолютной необходимости.[ Все лечение необходимо проводить строго под контролем врача]

- Активное участие в лечении и немедикаментозные методы: Важно оставаться вовлеченным и инициативным в процессе лечения, искать немедикаментозные способы управления своим психическим расстройством.

- Изменение образа жизни: Рассмотрите возможность внесения изменений в образ жизни, таких как отказ от алкоголя и стимулирующих напитков.

- Диета: Может быть полезным попробовать противовоспалительную или кетогенную диету. Доктор отмечает, что видел случаи значительного улучшения состояния пациентов с шизоаффективным расстройством благодаря изменениям в питании.

- Функциональная диагностика: Рекомендуется пройти комплексное обследование функциональной медицины [не путать с дравонсалями всякими!] которое может выявить факторы, часто упускаемые из виду обычными врачами, такие как наличие тяжелых металлов, плесени или дефицит питательных веществ. Устранение этих факторов может улучшить самочувствие и снизить зависимость от медикаментов.

- "Сеть слышащих голоса": группа людей с психотическими расстройствами старающихся минимизировать медикаментозное лечение для снижения рисков связанных с приемом антипсихотиков. [Не заменяет консультации с врачом!]

- Пищевые добавки (БАДы): Некоторые добавки показали многообещающие результаты в снижении риска развития поздней дискинезии за счет уменьшения окислительного стресса. К ним относятся витамин Е, N-ацетилцистеин (NAC), глутатион, коэнзим Q10, а также омега-3 жирные кислоты (рыбий жир), обладающие противовоспалительными и нейропротекторными свойствами. Если вы принимаете антипсихотики длительное время, может быть целесообразным рассмотреть прием этих добавок.

- Фармацевтические препараты для лечения поздней дискинезии: Существуют лекарственные препараты (валбеназин/ингреза, тетрабеназин/остедо), которые являются ингибиторами VMAT и снижают высвобождение дофамина, что может уменьшить симптомы поздней дискинезии. Однако доктор отмечает, что эти препараты имеют множество серьезных побочных эффектов (усиление депрессии, суицидальные мысли, реакции гиперчувствительности, седативный эффект, сердечные аритмии, риск нейролептического злокачественного синдрома, симптомы паркинсонизма) и могут быть очень дорогими, поэтому он не считает их оптимальным вариантом.

В заключение доктор подчеркивает, что важно знать о потенциальных рисках до начала приема антипсихотических препаратов, так как, хотя многие пациенты и могут улучшить свое состояние после отмены лекарств, некоторые продолжают страдать от этих побочных эффектов в долгосрочной перспективе.

Будьте здоровы ☀️

__________

Если вы считаете, что пострадали от назначение психиатрического лечения напишите мне в тг: @ya_na_1

Почти год назад я обращалась в пнд по месту прописки, мне диагностировано тревожное расстройство (F41.1) и выписаны препараты: флувоксамин (СИОЗС) и атаракс(анксиолитик НЕбензодиазепиновый). Мои основные жалобы были на соматические проблемы: расстройства желудка, проблемы со сном и засыпанием. Кроме того, навязчивые тревожные мысли, но не беспричинные, тревога о здоровье в первую очередь - именно последнее побудило меня пойти к психиатру, поскольку я видела и научные исследования и истории от случайных людей, которым с такими же соматическими заболеваниями как у меня помогли улучшить состояние антидепрессанты. Временами приступы апатии, упадок сил, невозможность заставить себя что то сделать (тысячи людей живут с такими жалобами и не пытаются обращаться ни к каким врачам, но я то начиталась умных советов с пикабу и хотела как лучше).

С момента последнего обращения к психиатру прошло около 4 месяцев, что подразумевает, что терапия работает и на данный момент жалоб у меня нет. Я решила получить водительские права и пошла на медкомиссию. Но психиатр на медкомиссии мне говорит - я вижу по базе что вы обращались за психиатрической помощью, поэтому я вас осматривать не буду, идите в пнд по месту прописки. По месту прописки отправили меня беседовать с психиатром и психологом. Я прошла кучу тестов, мне сказали что все норм и противопоказаний они не видят, но поскольку я еще на терапии, то дать допуск может только врачебная комиссия. Но это ничего страшного, вам не стоит беспокоиться, прям так и сказали. (Терапия даже при отсутствии жалоб не отменяется МИНИМУМ год с момента последней жалобы).

Прихожу я на комиссию, там народу куча и прям конвейер, номинально присутствуют три врача, но фактически в кабинет одновременно приглашаются 3 пациента и с каждым беседует только один врач, а за остальных просто подписи на заготовленном бланке стоят. Мне досталась лично заведующая. Посмотрев одним глазом в карточку, она объявила, что пока я принимаю препараты, допуск дать они не могут. То есть как, опешила я, их же нет в списке запрещенных, и психолог мне сказала что все нормально? Нет, вот когда у вас будет ремиссия и препараты вам отменят, потом минимум год пройдет, вот тогда и приходите! Права она получать пошла, тоже мне, у нас бы сначала пришла спросила! (Да, последняя фраза звучала дословно так, и вообще с первых слов она со мной разговаривала в таком тоне, как завуч с провинившейся шестилеткой). Ничего больше ни спрашивать, ни слушать она не стала, шлепнула печать на справку и выпроводила из кабинета.

В первый момент я хотела рвануть попросить разъяснений у лечащего врача, но в регистратуре мне сказали, что врач на комиссии и карточка моя тоже на комиссии, без этого меня принять не могут. Я поняла, что возвращения карточки я могу и до вечера прождать, да и в целом будет лучше сделать тактическое отступление и продумать тактику дальнейших действий. В первую очередь написала на пикабу пост, в надежде что кто то сталкивался с такой ситуацией и сможет мне подсказать. Увы, но подсказать мне никто ничего не смог, а только навалили мне полную панамку сентенций о том, что я - псих и наркоман, и меня из дурки нельзя выпускать, а не только что на дорогу. (Да, сейчас там в топе пара комментаторов которые меня поддержали, но это произошло уже на тот момент, когда я и ответы на пост отслеживать перестала, а изначально они были в самом низу).

Затем я написала в региональный минздрав, приложив документы и просьбу прокомментировать правомерность отказа. Мне пришло уведомление, что обращение рассмотрят в течение двух недель, это конечно не особо помогало. Оставила телефон на паре сайтов, которые обещали юридическую консультацию по подобным вопросам (забегая вперед - один из них не перезвонил вообще, второй перезвонил 7 марта при том что контакт был оставлен 28 января, вот это оперативность!). Написала вопрос на сайте спросиврача, врачи оказались диаметрально противоположного мнения с пикабушниками и все ответили, что мой диагноз противопоказанием к вождению не является.

Поискала, сколько стоит независимая психиатрическая экспертиза, но там называются суммы чуть ли не от 80К, что я точно не потяну. В гугле информация противоречива, были новости как о том, что человеку не дали права даже с очень давним и уже закрытым обращением к психиатру, так и те, где человек в суде оспорил лишение из за антидепрессантов.

Вообще формулировка закона такова: "нарушения с тяжелыми и стойкими проявлениями". Очевидно, что у меня не было ни тяжелых, ни стойких проявлений: в анамнезе нет ни панических атак, ни суицидальных намерений, я никогда не брала больничный у психиатра и не лежала в стационаре пнд.

Я распечатала формулировку закона, подчеркнув нужные места. Распечатала кусок инструкции, где сказано: "Феварин®, назначавшийся здоровым добровольцам в дозах до 150 мг, не влиял или оказывал незначительное влияние на способность к вождению автомобиля и управление машинами и не влиял на психомоторные навыки, связанные с управлением транспортными средствами и механизмами." Распечатала ответы со спросиврача, результаты тестов на скорость реакции, взяла характеристику с работы. Потом вспомнила фразу про "когда наступит ремиссия" и тут меня осенило, что определение ремиссии вообще не связано с прекращением терапии! Знакомого психиатра, который бы быстро и безвозмездно давал консультации, у меня не нашлось, а нашелся только врач с пикабу, с можно сказать диаметрально противоположной специализацией, но уж определение медицинских терминов должно быть одинаково для всех областей медицины, я полагаю, потому я написала ему и он подтвердил, что мое понимание терминологии верно.

Со всем этим бумажным и метафизическим багажом я отправилась в пнд снова. В регистратуре потребовала сделать мне копию моей карты и пустить меня побеседовать с главврачом. Мне предложили сначала все же с лечащим врачом побеседовать, я согласилась. С лечащим врачом мы минут 10 играли в сказку про белого бычка: ремиссия это когда отменяют препарат! нет, я знаю что ремиссия это когда долгое время нет симптомов! нельзя дать допуск к вождению пока вы пьете препарат! нет, я знаю что по закону это не так работает! нет, мы не дадим допуск пока у вас не ремиссия! нет, у меня ремиссия, ведь у меня уже несколько месяцев отсутствуют жалобы! и так по кругу, в конце концов она сдалась, сказала подождать и вышла из кабинета. Через полчаса меня отправили снова к психологу, на этот раз к другому. У психолога я еще минут 10 слушала сказку про белого бычка, он тоже пытался мне доказать что пока не отменят препарат это не ремиссия, затем что строчка про вождение из инструкции к препарату ничего не значит, потому что там же есть сонливость в числе возможных побочных эффектов. Я сказала - так можно аллергикам запретить водить, а то вдруг они супрастин выпьют. А может им тоже скоро и запретят, сказал мне психолог. Затем я прошла еще гору психологических тестов, вопросов на 300 наверное в сумме, все тесты с поиском циферок, что общего у предметов, запоминание слов, счет, под конец рисунок человека. Еще полчаса психолог, главврач и лечащий врач совещались. Затем наконец меня пригласили к главврачу, и она заговорила со мной на этот раз человеческим голосом. Что мол я то все понимаю, но закон очень широко трактуется, сейчас идет массовая проверка от прокуратуры, на людей всех подряд из базы по обращениям к психиатру заводят дела по лишению прав не глядя на диагноз и даже на тех, кто уже много лет в ремисии, и готовы ли вы в случае чего защищать свои права через суд? Защищать свои права через суд я в общем то была готова уже сейчас, о чем и сообщила. Конечно, я никак не могу знать, правду ли она мне говорила, или просто хотела меня напугать. Думаю, что вряд ли на пикабу найдется представитель прокуратуры или главврач пнд, которые смогут подтвердить или опровергнуть ее слова о массовых прокурорских проверках.

В общем, решение было предложено такое: направить меня в дневной стационар на обследование в центральную городскую пнд, а то мол некрасиво получается, как это мы только что вам на комиссии отказали, а через два дня допустим. Не уверена, был ли у меня вообще выбор, но я согласилась. Продолжение следует.