Лига врачей

Всех приветствую! С Вами Андриянов Станислав Юлианович - врач-педиатр и врач скорой помощи.

На этой неделе было бесчисленное количество обращений/вызовов по поводу ОРВИ/ковида/кишечной инфекции, но три пациента на фоне остальных очень выделяются - сейчас и расскажу об этих случаях.

1) Ребёнок - 2 годика -  вроде бы с банальным обструктивным бронхитом, НО я поставил тяжёлую степень тяжести, дыхательную недостаточность 2 степени и дал ребёнку ингаляцию кислородом (в общем и целом такая ситуация довольно редко встречается, относительно всех остальных обструктивных бронхитов).
У малыша при каждом дыхательном движении было втяжение уступчивых мест грудной клетки - очень тяжело дышать. Втягивалась нижняя часть грудины, межрёберные промежутки и ямки над ключицами. Измеряю сатурацию (насыщение крови кислородом - на палец прибор специальный) - показатель 92% (ниже нормы - должно быть 95+), а пульс 150 (очень ускорен). Сатурация ниже 95% требует ингаляции кислорода. Сами понимаете, что если требуется сторонняя поддержка дыхания - то это тяжёлое состояние.

Конечно же, я настоял на госпитализации. И мне пришлось встретить НЕЖЕЛАНИЕ матери ехать в больницу... А у меня есть особенность - когда я вижу реально тяжёлого ребёнка, которому здесь и сейчас есть угроза жизни и здоровью, то вся деликатность и терпимость речи резко улетучивается - становится сложно подобрать правильные слова, чтобы убедить родителей в необходимости срочно ехать в больницу. Это связано с тем, что у самого немного начинается паника - и все мысли лишь о здоровье ребёнка, и что мне нужно делать, если сейчас не дай бог он потеряет сознание или станет резко хуже в дороге. В какую больницу поехать - ближайшую или нет, и примут ли там вообще и тд...
И вот когда начинаешь всё это обдумывать, а тебе говорят: "а может без больницы? Вдруг мы там ещё что-нибудь подцепим"... В этот момент моя модель общения с пациентам сменяется на патерналистическую (когда врач выше пациента - "командует") - и чуть ли не в приказном тоне говорю срочно собираться и ехать, а иначе всё будет очень плохо...
Из-за пробок, которые не раздвинуть даже мигалкой с сиреной, добирались около 50 минут до стационара. Благо в пути всё было хорошо, и как только мы приехали - сатурация уже была 99%, ребёнок даже повозмущался - чего это разбудили, так хорошо уснул - никуда не хочу уходить.

*Когда ребёнок не тяжёлый и экстренности нет - я всегда стараюсь общаться с пациентами коллегиальной моделью - когда врач и пациент равны. Интересуюсь страхами и переживаниями родителей, абсолютно терпимо отвечаю даже на самые глупые вопросы - ведь я понимаю, что они переживают о ребёнке и боятся. Пытаюсь поставить себя на их место и всегда предлагаю такой вариант, какой бы выбрал сам для себя. Например, есть врачи/фельдшеры на скорой помощи, которым до фени удобство пациента - и даже самую лёгкую инфекцию везут в стационар, хотя можно бы было с таким же успехом полечиться дома... А если есть возможность лечиться дома - то обязательно нужно ею воспользоваться. И в данном случае поездка в стационар - это вред.

2) Попались целых два пациента с нейрофиброматозом - очень редкое заболевание (оба обращения были по поводу ОРВИ). Одной из отличительных черт этой болезни являются пятна цветом «кофе с молоком». Что ещё было интересно, так это то, на сколько по-разному проявляется заболевание у двух разных детей:
Первый ребёнок ~3 лет (чьё фото пятна прикрепил) - кроме этих пятен больше вообще никаких проявлений нет. Физическое и психическое и речевое развитие не отстаёт. Каких-либо физических деформаций и особенностей внешнего вида нет. В генетическом исследовании обнаружили ген нейрофиброматоза NF-1. А проходить диагностику, чтобы исключить этот диагноз, назначили лишь на основании этих самых пятен. У родственников нейрофиброматоза нет. В общем и целом, совершенно обычный ребёнок, но есть вот такие пятна на коже.

Пятно "кофе с молоком" - при рождении было чуть поменьше и более светлое. Также, есть мелкие пятнышки. Иногда появляются не сразу, как ребёнок родился, а позже.

3) Второй ребёнок - тоже 3 года - если не полная, то частичная противоположность. Также имеются пятна "кофе с молоком", но ребёнок в 3 года отстаёт в речевом развитии (что нередко бывает и у абсолютно здоровых детей), хотя при этом всё понимает - может показать пальцем на названный предмет или помахать «пока-пока».
Самая большая проблема - ребёнок оооочень не усидчив, что и вызывает небольшое отставание в развитии. И с таким ребёнком сложно заниматься взрослому человеку, так как нужно не по 20 минут пару раз в день развивающую игру проводить, а по 2 минуты 20 раз в день, иначе внимание рассеивается и обучение становится не эффективным.

И зайдя в комнату к ребёнку я обратил внимание на лёгкую и не сразу бросающуюся в глаза "генетичность" лица ребёнка ("стигматичность" ещё иногда говорят) - когда черты лица не совсем типичные, как у большинства людей - и таких пациентов хочется отправить к генетику по одному лишь взгляду. Конечно, такие черты вполне могут быть и вариантом нормы, но лучше перебдеть... А генетики умеют видеть то, чего остальные врачи никогда бы не заметили.
И ещё одна особенность со вторым ребёнком - там есть два-три родственника с нейрофиброматозом.  Заболевание по идее должно протекать по схожему сценарию, что и у родственников. А у них тоже отмечалось отставание лет до 3-4, а затем осталась лишь гипервозбудимость (опять же, многие здоровые дети тоже гипервозбудимы).

Родители большие молодцы - очень здорово занимаются с ребёнком, ходят в дефектологические центры и тд. Поэтому, думаю, чуть позже будут достигнуты неплохие результаты, и качество жизни будет достойным, как у здоровых людей.

Если Вы обратили внимание на такие пятна на коже у ребёнка - обязательно нужно сообщить врачу (он может просто не обращать на это внимание). И желательно проконсультироваться с врачом-генетиком!

Если среди читателей тоже есть люди с таким диагнозом - напишите в двух словах, как это отражается на повседневной жизни, какие есть проявления?

Отвечу на Ваши вопросы здесь в комментах или в телеграм-канале / Вконтакте

С Вами врач-педиатр Андриянов Станислав Юлианович.

Сегодня расскажу про навык внутримышечных инъекций: Почему он необходим всем людям, в том числе и для тех, кто никак не связан с медициной!
В телеграмме меня уже спрашивали, а можно ли самим ставить укол ребёнку, если, например, взрослым и самому себе делали... А вот укол ребёнку... Вдруг там есть какие-то особенности, да и просто жалко своего родного малыша!

Одна из самых частых причин для укола - температура у ребёнка, которая никак не сбивается жаропонижающими препаратами через рот или ректально (свечи парацетамола). И так как я ещё и врач скорой помощи, то регулярно сталкиваюсь с такой задачей.

Родители вынуждены нервничать… вызывать скорую помощь, которая может ехать очень долго… заполнять согласия… впускать в дом «чужих дядь и тёть» к ребёнку, который и так не понимает, что с ним происходит, а тут ещё пугающие незнакомцы в синих костюмах и большим оранжевым чемоданом… После этого нужно мыть пол, так как государственная скорая не надевает бахилы, да и случается такая погода, что эти самые бахилы пол от грязи и влаги не спасут…
И всё вот это ради одного лишь действия, которое длится примерно 10 секунд - поставить в попу анальгин…

*про вред анальгина, и что это за врач такой, который до сих пор использует столь древний препарат - не пишите, уже обсуждалось в другом посте, и сейчас не об этом суть поста.
*для особо одарённых - альтернативы в России нет. Случаи, когда нурофен и парацетамол + раздеть ребёнка, обильно поить и обтирать - а температура всё равно под 40 - не редки. Вред температуры для маленьких детей - организм быстро истощается и наступает обезвоживание - ситуация опасная, и в целом такая лихорадка - это неотложное состояние!
Вот исследование - даже в Германии используют его до сих пор…

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8651268/

Нередко навык внутримышечных инъекций нужен при аллергических заболеваниях, например, при приступе бронхиальной астмы, когда сильное возбуждение и страх у ребёнка не позволяют полноценно провести ингаляцию, а состояние стремительно ухудшается.

Иногда назначают курс инъекций для лечения ДДЗП (остеохондроза) - и на каждый укол ходить в поликлинику - это крайне не удобно.

И много других ситуаций ещё можно перечислить, когда этот навык сэкономит кучу времени, сил и энергии.

На каждом вызове, где требуется поставить анальгин ребёнку внутримышечно, я предлагаю родителям внимательно посмотреть и научиться постановке внутримышечных инъекций.

Ещё раз повторюсь, что этим элементарным навыком может овладеть каждый, у кого есть две руки и нет проблем с нервной системой (память, интеллект, концентрация… человека с явными психическими нарушениями такому навыку учить не нужно).

1) шприцы - берём по 2 мл и по 5 мл - берите немного с запасом - пускай лежат в домашней аптечке2) спиртовые салфетки - на 1 укол нужно хотя бы 3 салфетки

3) сам препарат - например, анальгин в ампулах - рецепт в аптеке не спрашивают. Либо любой другой препарат, который назначили.

Как зафиксировать ребёнка?
Если ребёнок готов смириться с неизбежностью и не будет сопротивляться - то достаточно, чтобы он лёг на живот.
Иногда приходится силой держать и подростков… А бывает, что 5-летний спокойно ложится и терпит.

Маленьких или несогласных на укол детей необходимо расположить следующим образом:

Ребёнок животом на коленях у самого сильного родителя головой влево, а ногами вправо от родителя, либо наоборот.
Для удобства руки положить сверху спины и на бёдра/подколенные ямки ребёнка. Если есть ещё один помощник - то дополнительно воспользоваться его помощью при необходимости.

Можно расположиться и в вертикальном положении.
Главный принцип - крепко держать, чтобы не мог вертеться.

И лучше заранее освободить участок попы от одежды/подгузника.

Пока ребёнка укладывают в нужную позу, второй родитель подготавливает шприц с препаратом и делает укол. Действия второго родителя:
1) подготовить плоское блюдце для отходов

2) ампулу с препаратом перед вскрытием желательно протереть спиртовой салфеткой

3) вскрыть ампулу.
Чтобы не пораниться - я использую тряпочку/салфетку и поворачиваю ампулу точечкой от себя (специальная метка в виде точке - бывает не на всех ампулах)! И совершаю движение - кладу пальцы на верхушку ампулы так, как-будто хочу открыть бутылку лимонада - и большой палец передвигаю книзу и от себя, а указательный кверху и на себя. Либо просто пробуем открыть - как получится, и как будет удобно самим - разницы нет.

4) аккуратно снимаем колпачок с иглы - набираем препарат в шприц.
*если нужно снизить температуру - то анальгин 0.1 миллилитр на год жизни. Если 2 года, то всего лишь 0.2 мл! 5 лет - 0.5 мл

5) располагаем шприц вертикально иглой вверх - и медленно нажимаем на поршень, чтобы выпустить воздух - пока лекарство не брызнет из иглы.

6) выбираем место для укола - это верхняя наружная четверть полупопицы (ягодицы).

Перед вколом обрабатываем место спиртовой салфеткой - можно 1-2 шт (для скорости достаточно и одной, если ребёнок вырывается).

под углом в 90 градусов производим вкол - держим шприц так, как удобно Вам самим. Глубина - как получится - но желательно чуть глубже половины иглы. Если полностью игла вошла - ничего страшного.

7) давим на поршень шприца, пока не введём весь препарат (0.5 мл лекарства я ввожу примерно за 1-2 секунды. Детям 1-3 лет, когда нужно еще меньше препарата - меньше секунды от момента вкола иглы до полного введения лекарства).

8) убираем шприц под тем же углом и кладём спиртовую салфетку на причинное место.

Проблема, которая может произойти на этапе вкола иглы - ребёнок резко и сильно напрягает ягодицу - игла вылетает обратно… в этом случае нужно совершить повторную попытку. У меня у самого иногда такое случается - ничего страшного нет.

Конечно, Вы можете бояться навредить своему ребёнку, так как сами никогда не пробовали совершать эту манипуляцию - это абсолютно нормально. Но постарайтесь найти в себе силы научиться этому навыку - внимательно наблюдайте и попросите комментировать свои действия медработника, который в ближайшее время будет делать укол ребёнку.

Что чувствует ребёнок и на сколько ему реально плохо от самого укола в попу?

Примерно 5-10 секунд ему немного некомфортно и больновато, а затем от 2 до 10 минут обидно (в зависимости от того, как хорошо его отвлекаются родители).
Думать, что ребёнок испытывает адские страдания, и что он запомнит это на всю жизнь - это ошибка))

PS комментаторы, кто захочет написать, что для врача должно быть стыдно писать «ставить укол», так как правильно «делать инъекцию» - идите преподавать русский язык где-нибудь в другом месте. Во-первых, у медиков есть свой профессиональный жаргон. Во-вторых, все понимают, о чём речь, и сами пациенты тоже так говорят!

Здоровья Вам и Вашим детям!