Февраль 2025:

Обследование в нефрологии, по цистографии ухудшение: ПМР слева 3-4 ст, справа 2-3 ст. Анализы в норме, только скорость клубочковой фильтрации в одном из методов расчета немного снижена.

Госпитализация в урологию. Врач опрашивает на предмет мочеиспусканий: объем, частота, есть ли прерывистость, болезненные ощущения, частые позывы.

Ответ, что в день 5-7 раз, объем самый большой с утра, но не более 150 мл, в течение дня в районе 100 мл, может немного больше, струя равномерная, без прерываний, беспокойства или ложных позывов нет, смутил врача, так как он полагает, что при нашем ухудшении должно быть что-то из этих жалоб. И в ухудшении должна быть какая-то причина.

Принял решение провести цистоскопию и на месте решить подколоть еще гель или, если мочевой пузырь достаточно дозрел, запланировать операцию по пластике мочеточников.

Цистоскопия проведена и далее снова как запомнила слова врача:

Гель подкололи, но есть неприятная находка, которая может быть причиной повышенного давления в мочевом пузыре. Когда эндоскоп идет по уретре в сторону выхода сначала в луковичном отделе видно расширение уретры с клапанами (которые, как сказал доктор, иссечь - небольшая проблема), а далее после расширение идет сужение. И вот эта проблема, с которой ему не приходилось ранее работать и пробовать он не возьмется, так как неудачная попытка может провести к печальным последствиям. так же он сказал, что пока не устраним эту проблему, решать вопрос с мочеточниками не имеет смысла, так как повышенное давление в мочевом из-за стриктуры будет провоцировать рефлюкс снова.

Доктор отправил нас искать врача с опытом в проведении операций по устранению стриктуры уретры.

Прилагаю все анализы, исследования, выписки, которые есть на руках. Так же доктор предоставил мне видеозапись цистоскопии, где, в том числе, есть фрагмент с состоянием уретры. Могу выслать дополнительно при необходимости.

Хотелось бы услышать Ваше независимое мнение о проведенных манипуляциях и сделанных выводах.

Какие, как вы считаете, дообследования на необходимо сделать?

Операция показана при любой степени стриктуры или до определенного процента сужения можно наблюдать?

Правильно ли я понимаю, что любые введения инструментов (катетер или эндоскоп) в нашем случае могут усугубить проблему и нужно применять их с осторожностью?

Если есть какие то мысли прошу связаться с родителями jaxrx@yandex.ru или на пикабу. или оставьте контакты для связи с кем можно связаться? Спасибо всем не проходящим мимо.

Кстати в лапароскопии есть куча тренажёров. Закинул туда свиные кишки и шей их хоть два часа подряд.
И цена приемлемая. Пример с Озона:

А единственный вариант получить навык «открытых» операций это участвовать в них.
Да. Сейчас люди начнут вспоминать что раньше повсеместно вымогали во взрослых клиниках: «Вам как сделать: бесплатно или лапароскопически? Бесплатно будет воооот такой шов и спайки, а лапароскопически-три прокола и без спаек» говорят и сейчас такое есть.

Спросите: а зачем вообще учить ординаторов открытым операциям? Сами же сказали: лапароскопия рулит. Аппаратура есть. Нафига городить огород? Оперируйте так. Лапароскопически.
Есть понятие «конверсия». То есть переход с лапароскопии на открытую операцию. Причин может быть много. Ну например дивертикул Меккеля на широком основании требующий резекции кишки. И тут как бы надо уметь переходить на эту самую конверсию. Кстати на днях хирурги нашей больницы провели полностью лапароскопически данную операцию. Но её провели парни которые лет 15 в лапароскопической хирургии.
Или судьба может забросить туда где нет лапароскопической стойки.
То есть детский хирург должен уметь оперировать на кишках «открыто»
Раньше было чуть проще. До 2016 года была интернатура у врачей и в частности по хирургии. И можно было её проходить не на кафедре, а скажем в больнице. Да в той же ЦРБ где про лапароскопию и не слышали.
То есть получается что сейчас молодой детский хирург за 15 мин лихо убирает аппендикс лапароскопически, но не разу не делал это же «традиционным» способом.
А «набивать руку» делая открытые операции детям если есть возможность и умение лапароскопировать считаю даже обсуждатьсяй неэтичным…

НО! Взрослые люди с риском тромбообразования (разрешите не перечислять), а также те, у которых имелись/проявились неврологические проблемы (транзиторные ишемические атаки - "короткий" инсульт) должны проверить своё сердце на наличие ООО. До 40% ишемических инсультов вызваны попаданием тромбов через ООО. Вышеперечисленные группы людей могут иметь показания для закрытия ООО. Также сейчас проводятся исследования по "профилактическому" закрытию ООО у группы людей с риском тромбообразования, некоторые результаты даже показывают предпочтительную хирургию по сравнению с медикаментозной профилактикой. Но сугубо на мой взгляд, профилактическая хирургия звучит немного странно. Будем посмотреть, как говорится.

Закрытие ООО операция не такая частая, как закрытие ДМПП, в связи с тем, что показания для вмешательства появляются довольно нечасто. Однако её редкость не обусловливает сложность, напротив - технически она схожа с одной из самых частых эндоваскулярных операций - закрытием межпредсердного дефекта. Ни в коем случае это не открытая хирургия! Эндоваскулярная операция предполагает прокол в бедренной вене (как правило) и закрытие ООО специальным устройством под контролем рентгена. Это конечно не амбулаторная хирургия, но на следующий день-два пациент выписывается домой и ведёт привычный образ жизни.

Часть 2. Дефект межпредсердной перегородки

А вот дефект межпредсердной перегородки (далее ДМПП) уже является врожденным пороком сердца, на то он и носит грозное название "дефект".

Если при ООО кровь сбрасывалась через заслонку, то при ДМПП имеется дефицит ткани, который не позволяет полностью прикрыть перегородку. Размеры и анатомия дефекта бывает самая разнообразная, но наиболее часто это дефекты в области овального окна, они же центральные. В зависимости от того сколько ткани "не хватило" и какой поток сбрасывается, мы можем определить размеры дефекта.

1) Небольшие дефекты - очень часто могут оказаться всего лишь открытым овальным окном. Особенно у детей УЗИ специалист может обозначить ООО, как небольшой дефект, и лучше это будет так, а не наоборот, т.к. при ДМПП данные УЗИ дополнительно оценит кардиохирург и обозначит тактику, а ребенок будет наблюдаться. Да, такие дефекты имеют свойство закрываться сами собой или же переквалифицироваться в ООО, как минимум. Сколько радости приносит родителям заключение о том, что дефект закрылся спустя год-два! :)

2) Большие дефекты. Большие дефекты увеличивают объем крови в легких, вот тут уже шансы на спонтанное выздоровление уменьшаются. Дефект может увеличиться с ростом ребенка, но не от того, что тканей становится меньше, просто растягивается предсердие, в которое поступает избыточный объем крови, либо растягивается и истончается часть перегородки, которая частично прикрывала дефект. Кстати, при растяжении части перегородки это описывают как аневризму межпредсердной перегородки. Не надо пугаться этого в заключении, такая аневризма не разрывается, не лопается, это просто тонкая растянутая перегородка.

3) множественные дефекты или сетчатый ДМПП. Это тоже не тот случай, когда мы ждем спонтанного закрытия. Тут в перегородке появляются несколько дефектов разного размера, также эти дефекты могут быть в аневризме перегородки, либо же они могут сочетаться с ООО. Сетчатый ДМПП не утяжеляет состояние, это просто анатомическая особенность порока.

Как правило, детское сердце может хорошо компенсировать объем, который поступает в правое предсердие (затем в легкие), поэтому нередко мы встречаем взрослых и пожилых людей с ДМПП. Понятно, что чем дольше мы сохраняем сброс, тем выше риск того, что легкие в ответ на такой объем крови подвергнутся необратимым изменениям (легочная гипертензия), но в случаях с ДМПП это случается крайне редко. В связи с этим, у детей нет никаких жалоб, связанных с нагрузкой на сердце, и появляются они только при значительном расширении предсердия или очень больших дефектах.

Первое что родители должны сделать, когда у ребенка заподозрили ДМПП по УЗИ - обратиться к кардиохирургу или детскому кардиологу, чтобы они 1) оценили значимость дефекта и 2) определили что будем делать дальше. А тут уже два пути.

Наблюдаем +- медикаментозная терапия (витаминки и немного мочегонные). Когда ребенку меньше 1 года, а вдобавок ко всему он отлично набирает в весе, или же мы видим небольшой ДМПП и не можем точно сказать не ООО ли это. Тогда лучшее, что мы можем это подождать до 3-4 лет (иногда и дольше, зависит от динамики). К этому возрасту дефект может закрыться сам, а в другом случае можно выполнить его закрытие без открытой операции.

Операция. При больших или сетчатых дефектах, когда мы не ожидаем их спонтанного закрытия, необходима хирургия. Главные вопросы - когда и как? Подавляющее большинство детей не нуждаются в закрытии ДМПП до 1 года (выше написал почему), НО! некоторые дети (особенно с генетической патологией или недоношенные) очень плохо компенсируют перегрузку, поэтому у них ДМПП может привести к стремительному расширению правых отделов сердца и повышению давления в легочной артерии. Это те случаи, когда мы можем рекомендовать закрыть дефект раньше во избежание нежелательных вторичных изменений в сердце. Существует 2 наиболее современных метода закрытия ДМПП: открытая операция через малый доступ (миниинвазивная) и эндоваскулярная операция. Для взрослых любителей прикоснуться к sci-fi хирургии существует робот-ассистированная хирургия, которую никому не могу рекомендовать.

Эндоваскулярная операция. Сейчас до 90% ДМПП закрываются через прокол в ноге, как я описывал выше с ООО. Для такого метода необходимо несколько условий. 1) размер дефекта должен позволять установить окклюдер допустимого диаметра, чтобы он не занимал всё предсердие. 2) вес и возраст пациента, а именно размер сосудов, через которые будут проводить устройство, обычно это дети старше 1 года, но чем старше ребенок, тем ниже риск повреждения сосуда. Даже сетчатый ДМПП подвергается эндоваскулярному закрытию, при соблюдении этих условий. Довольно часто ребенка наблюдают и не берут рано на операцию, чтобы для него стал доступен эндоваскулярный метод.

Открытая операция. Так как ДМПП является самым простым ВПС, я призываю и буду призывать использовать только малоинвазивные доступы для этой операции. Если вам предлагают операцию через срединную стернотомию (стандартный доступ для всей кардиохирургии), на мой взгляд это повод поискать другой центр. Всё развивается, и наша цель уйти полностью от открытых операций по поводу ДМПП, отдать этот порок в "рентген-комнаты", но к сожалению природа диктует свои условия, и определенные особенности вынуждают выполнять разрез. Наиболее распространенными доступами на сегодняшний день являются министернотомия (разрез в нижней трети грудины посередине) и боковая торакотомия (разрез в области подмышки справа, вертикально или горизонтально), зависит от практики центра и конкретного хирурга. Являясь приверженцем 2 способа, вынужден сказать, что боковая торакотомия является более щадящим для пациента и удобным для хирурга, позволяя выполнить некоторые дополнительные техники при наличии или внезапном выявлении других аномалий развития сердца (ИМХО). Сердце подключается к аппарату искусственного кровообращения, далее либо останавливается (после введения специального раствора), либо работает с навязанной фибрилляцией (для исключения попадания воздуха в полость). Закрывается дефект заплатой из собственных тканей или биологических тканей, тут совершенно никакой разницы.

Восстановительный период после операции довольно короткий, но любая открытая операция, тем более на открытом сердце, это риск непредвиденных осложнений. Пусть этот риск стремится к нулю, но он всё еще составляет доли процента, а значит даже палка может выстрелить. Я никогда не пугаю родителей возможными осложнениями, ведь это как прочитать побочные эффекты от витаминов, но всегда призываю очень серьезно настроиться на операцию даже такую простую и рутинную. В конце концов, 10-15 минут весь организма вашего малыша будет работать только благодаря какой-то машине!

Часть 3. Заключение

В интернете можно найти очень много информации, много полезной и актуальной информации, но её нужно уметь фильтровать. Тех, кто дочитал до этой части, хочу призвать: спрашивайте всё, что вам непонятно у специалистов, не бойтесь узнать альтернативное мнение! (это не про альтернативную медицину). Специалисты нужны, чтобы донести до вас всю информацию, от которой зависит ваше здоровье и жизнь.

Хочу напомнить, что у нас в стране все кардиохирургические операции гражданам РФ выполняются бесплатно, за счет бюджетного финансирования. Это не зависит ни от расходного материала на операцию, ни от сроков операции, ни от вида операции. Квота на операцию также не имеет прикрепления по месту, т.о. вы вправе выбрать любой федеральный центр для лечения.

P.S. постарался осветить все наиболее часто встречающиеся вопросы, но наверняка упустил что-то - пишите в комментариях. Если тема ВПС интересна, есть много о чем написать.