PsyAndy

Изложенный ниже контент не является достоянием нейросети и написан автором - человеком в полном объеме.

Больная 28 лет обратилась к психиатру с жалобой на плохой сон. Пациент часто просыпается среди ночи, каждые 1-2 часа и долго не может уснуть, несмотря на наличие сонливости. Самостоятельно принимала хлорпирамин и димедрол в таблетках, без эффекта.

Обращалась к терапевту, который порекомендовал мелатонин 3 мг на ночь за час до сна. После приема препарата появлялась сонливость, но сон наступал долго и качество сна не менялось.

В качестве первого препарата психиатр назначает препарат агомелатин 25 мг на ночь (За час до сна). В ответ на него пациент стал отмечать ощущение возбужденности в ногах перед сном; засыпать стало значительно труднее, состояние резко ухудшилось, пациент не спал 4 ночи. После этого больная перестала принимать препарат и обратилась снова.

Скорее всего, состояние после приеме агомелатина является проявлением побочного эффекта - акатизии. Женщина отдельно отметила, что испытывает сонливость и желание спать, но сон не наступает. Назначен мелатонин в дозе 6 мг, кветиапин 100 мг, бипериден 2 мг, пропранолол 20 мг, миртазапин 15 мг (Все препараты на ночь).

После новых назначений сон пациентки наладился в течение двух дней: сонливость наступает через час после приема препаратов и после сильной сонливости наступает качественный сон, во время которого пациент не просыпается; продолжительность сна около 9 часов.

Назначение седативных препаратов - правильное решение при лечении диссомний разного происхождения. Доза 3 мг мелатонина не подействовала, по видимому, из-за резистентности к препарату; увеличение дозы могло бы помочь. Тем не менее, учитывая хороший опыт применения агомелатина - он назначается как антидепрессант для сна.

Серьезный побочный эффект препарата вынуждает прибегнуть к назначению тяжелых препаратов для налаживания сна в кратчайшие сроки, чего удается достичь нейролептиками (В комбинации с препаратами для профилактики акатизии. Из-за наличия ее в анамнезе - состояние могло снова беспокоить пациента).

Применение снотворных Z группы (Зопиклон) либо транквилизаторов-бензодиазепинов также могло бы стать верным решением. Феназепам или диазепам могли бы быть назначены как непосредственно для сна, так и для коррекции акатизии.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Изложенный ниже контент не является достоянием нейросети и написан автором - человеком в полном объеме.

Пациент 25 лет обратился к психиатру с жалобами на постоянное ощущение апатии и редкие галлюцинации (Голос беспокоит пациента раз в неделю и говорит бессвязные вещи). Такое состояние наблюдает уже пол года. Последние два месяца стало хуже: появилось ощущение безысходности, снижение аппетита. В связи с этим стал задумываться о самоубийстве. Проблем со сном пациент не испытывает.

Учитывается, что мать пациента умерла рано от "неизвестных гиперкинетических кризов", которые затронули дыхательную мускулатуру.

Пациенту был установлен диагноз - простая форма шизофрении - F20.6. Назначено лечение: арипипразол 15 мг, флуоксетин 20 мг, бипериден 2 мг.

В ответ на лечение у пациента через 3 дня начались насильственные мышечные сокращения: пациент не может писать, принимать пищу, ровно сидеть. У пациента началась паническая атака (Предположительно) и он вызвал скорую, госпитализировавшую его в ПНД.

Состояние пациента резко ухудшилось после приема препаратов в связи с тем, что врач не учел вероятность наследственного гиперкинетического расстройства (Скорее всего, Хорея Гентингтона). Развитие панической атаки на фоне нейролептика арипипразола маловероятно; возможно, пациент испытывал акатизию, так как доза биперидена 2 мг очень мала и не может быть достаточной для ее купирования в 25 лет.

Врачу следовало назначить арипипразол в дозе 10 мг, вместо флуоксетина назначить более мягкий препарат - сертралин. Учитывая наследственность нужно было назначить генетическое исследование на хорею Гентингтона и одновременно с выданными назначениями выписать диазепам, который будет нужно принять при ухудшении состояния и обратиться к психиатру в ближайшее время.

С учетом нового диагноза лечение следующее: арипипразол 10 мг, сертралин 50 мг, тетрабеназин (Специфический препарат для лечения хореи) 50 мг, амантадин 50 мг. Имеет смысл назначить диазепам 10 мг на ночь на 3 недели.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 34 лет обратился к психиатру с жалобами на сниженное настроение, мыслительную заторможенность. Это выражается в симптомах: снижение качества и количества сна при дневной сонливости; снижение аппетита и восприятия вкуса (Пациенту кажется, что вся еда не вкусная и одинаковая). Ведущей жалобой является чувство апатии и подавленности, снижение социальной активности.

Пациенту был назначен кломипрамин 25 мг в сутки с подъемом до 75 мг в сутки. Препарат принимать на ночь. Однако, кломипрамин не подошел (Несмотря на то, что кломипрамин - сбалансированный антидепрессант и назначается как при тревоге так и при апатии). Пациент стал жаловаться на седацию, запоры, сухость глаз; отмечал и сухость ротовой полости; стал чаще пить воду и в больших объемах (Усилился диурез). Тем не менее, сон на кломипрамине наладился.

Кломипрамин был заменен на сертралин в дозе 50 мг с выходом до 100 мг в сутки. Препарат так же не подошел: бессонница снова стала беспокоить; появилась сильная тревожность, которая длилась месяц до отмены препарата.

Учитывая непереносимость выше описанных СИОЗС и ТЦА можно предположить, что антидепрессанты этих групп помогать пациенту не будут, поэтому назначается атипичный антидепрессант вортиоксетин 10 мг с подъемом до 20 мг в сутки. Тем не менее этот препарат вызывает чувство возбужденности, беспокойность ног, потерю концентрации внимания. Пациенту проводится проба с пропранололом (60 мг разово) и все выше описанные жалобы уходят на несколько часов.

Врач снова предпринимает попытку убрать симптомы, но теперь более опасными сочетаниями. Назначается миртазапин 30 мг в сутки и пароксетин 40 мг в сутки. В ответ на эту схему пациент стал испытывать новые эффекты: сон по 14-18 часов в сутки, спутанность сознания, неусидчивость, сильно значимые суицидальные идеи; снижение силы в конечностях, пациенту тяжело стоять; упало артериальное давление до 80/40 с пульсом 130. Пациент госпитализирован в психиатрическую больницу по СМП.

ВОПРОСЫ:
1. При приеме кломипрамина с каким синдромом столкнулся пациент?
А) Акатизия
Б) Серотониновый синдром
В) Плохая переносимость
Г) Холинолитический синдром

2. Какой синдром испытывал пациент при приеме вортиоксетина?
А) Акатизия
Б) Серотониновый синдром
В) Плохая переносимость
Г) Холинолитический синдром

3. Какой синдром пациент стал испытывать при приеме "Калифорнийского коктейля" (Миртазапин + пароксетин)
А) Акатизия
Б) Серотониновый синдром
В) Плохая переносимость
Г) Холинолитический синдром

4. Почему проба с пропранололом помогла на короткое время?
А) Он стимулирует серотониновые рецепторы
Б) Препарат блокирует бета адренорецепторы, активность которых растет при текущем состоянии пациента
В) Препарат снизил давление, что привело к седации и слабости

5. Какой препарат поможет при состоянии пациента на миртазапине и пароксетине?
А) Увеличение их дозы
Б) Бипериден или пропранолол
В) Хлорпромазин
Г) Бромкриптин

6. Какой диагноз впервые установлен у пациента?
А) Депрессия средней тяжести
Б) Депрессия тяжелой степени
В) Шизотипическое расстройство личности
Г) Депрессивное расстройство личности

ОТВЕТЫ:
1. Холинолитический синдром. Все ТЦА обладают холиноблокирующим действием.
2. Акатизия. Ее можно сдерживать биперидном или амантадином, но мы стремимся к монотерапии одни препаратом, поэтому подбираем тот, который не требует дополнительной коррекции.
3. Серотониновый синдром. Потенциально смертельная ситуация при бесконтрольном увеличении серотониновой активности.
4. Препарат блокирует бета рецепторы, активность которых при акатизии нарастает; поэтому их блокада снижает акатизию.
5. Хлопромазин. Показан как блокатор серотониновых рецепторов и снижает серотониновую активность при серотониновом синдроме.
6. Депрессия средней тяжести. Тяжелая депрессия была бы с суицидальными тенденциями, а легкая - без наличия торможения мыслительной активности.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 39 лет длительное время страдает рекуррентным депрессивным расстройством средней степени тяжести; на протяжении 5 лет принимал кветиапин 100 мг и сертралин 50 мг в сутки.

После 5 лет лечения предпринимается попытка сойти с препаратов постепенно: сертралин был отменен первым, ступенчато: с 50 до 25 мг на 2 недели и потом до полной отмены. Симптомы отмены беспокоили пациента мало: тошнота, головная боль, увеличение сна, слабость.

Снижение кветиапина со 100 мг до 50 мг проблем не дало. Но при отмене кветиапина с 50 мг возникли новые симптомы: пациент ощущает тревогу, возбужденность, неусидчивость; снижение концентрации внимания. Поэтому доза снизилась с 50 до 37.5 мг.

Врач попал в сложную ситуацию: нужно дифференцировать несколько психопатологий, среди которых: 1) Рецидив основного заболевания (Депрессия) 2) Тревожное расстройство как самостоятельная болезнь 3) Акатизия отмены (Кветиапин блокировал дофаминовые рецепторы структур среднего мозга и при падении блокады появились симптомы излишней активности рецепторов) 4) Дисфория отмены (Причина та же, что и в 3 пункте, но только в проводящих путях от среднего мозга) 5) Рикошет (Временное ухудшение состояния при снижении дозы препарата, не обязательно депрессия)

Рецидив основного заболевания исключается так как у пациента активность повысилась и пациент не испытывает апатии, грусти, меланхолии. Тревожное расстройство не вызывает неусидчивости (Почти). Дисфория отмены не проявляется тревогой, а больше проявляется раздражительностью. Рикошет скорее всего (Для этого пациента) включает в себя симптомы гипердофаминергизма и главное расстройство среди них - акатизия.

Для исключения акатизии используется проба с пропранололом: пациент разово получает 40-60 мг пропранолола и если его состояние улучшается - подтверждается акатизия и пропранолол остается в дозе 40-60 мг по 2 раза в день; может быть добавлен бипериден 4 мг в сутки.

У пациента наблюдалось улучшение после назначения пропранолола и биперидена; но при снижении дозы с 37.5 мг до 25 - симптомы вернулись снова.

Повышение дозировки биперидена (Свыше 6 мг) крайне не рекомендуется (Развития холинолитического синдрома, потенциально смертельного); а повышение пропранолола может вызвать серьезное понижение давления.

Поэтому требуется ускорить снижение кветиапина: сразу до 12.5 мг. Совместно назначается диазепам 10 мг в сутки; совмещать с бипериденом 4 мг в сутки и пропранололом 60 мг в сутки.

Учитывая уязвимость пациента перед акатизией, при отмене с 12.5 мг до 0 потребуется назначение прегабалина в дозе 75 мг в сутки. После полной отмены кветиапина следует продолжать лечение 3 недели и постепенно снижать дозировки. (Первым отменяется диазепам из-за риска развития зависимости).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 76 лет поступил по скорой после того как он покинул санаторий и потерялся. Пациент выглядит взволнованным, напряженным, дезориентированным. Стоит на учете у эндокринолога по поводу не инсулин зависимого диабета. В анамнезе атеросклероз с поражением брахиоцефальных сосудов.

Первые жалобы на работу ЦНС были пять лет назад: пациент стал забывчивым, часто дезориентировался сначала на улице, затем в пределах своей квартиры. Почти не разговаривает с родственниками. Тогда же появились симптомы депрессивного спектра: слабость, апатия, снижение аппетита и сильное снижение качества и длительности сна. Пациент спал 2-3 часа в сутки и долго не мог уснуть.

До этого проходил лечение от бессонницы; применялись препараты: клозапин 50 мг, кветиапин 150 мг. Препарат вызывал экстрапирамидные расстройства, поэтому был назначен амантадин 200 мг в сутки.

На данный момент активных жалоб, кроме расстройства сна, не предъявляет (Принимает свои препараты от гипертонии, атеросклероза и диабета 2 типа, совместно с препаратами для лечения диссомний; препараты приведены выше).

Учитывая прогрессию когнитивных нарушений (Блуждание и дезориентация) требуется назначение препарата для лечения деменции: мемантин 20 мг в сутки. Так как расстройства сна все еще актуальны для пациента - увеличить дозу клозапина до 100 мг; кветиапин оставить 150, а амантадин добавить до 250 мг в сутки.

Предположительный диагноз - F01 - сосудистая деменция. Для этого добавляется ноотроп: винпоцетин 10 мг в сутки.

Для контроля побочных эффектов необходимо проведение ЭКГ (Так как назначено множество препаратов, которые могут вызвать аритмии или удлинение QT интервала), дуплекс сосудов головы; УЗИ сердца и сосудов (ЭХОКГ. Найти прогрессию атеросклероза, если она есть), МРТ (Для дифференцировки с болезнью Альцгеймера).

Прогноз неблагоприятный: лечение может задержать болезнь на 2-3 года; тогда потребуется увеличение дозировки всех препаратов. Совместное назначение кветиапина и клозапина для лечения расстройств сна - последняя мера, которая может помочь наладить сон.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 70 лет доставлен в приемное отделение с подозрением на острый психоз после того, как совершил нападение на родственника. При поступлении пациент кажется возбужденным; ему кажется, что он находится в тюрьме и его будут пытать; не идет на контакт с врачом.

Родственники рассказали анамнез: больной принимает нейролептик Арипипразол (Раньше было 10 мг, теперь по 20 мг в сутки) совместно с холиноблокатором бипериденом (Раньше 4 мг в сутки, теперь по 8 мг в сутки). Пациент страдает простой формой шизофрении. Не переносит антидепрессанты.

Также, родственники добавляют, что пациент последние 5-7 лет стал забывать имена, стал путаться в пределах квартиры, тяжело выполняет дела по дому, часто нуждается в помощи детей.

ВОПРОСЫ
Какой процесс протекает у пациента?
А) Обострение шизофрении
Б) Усугубление простой шизофрении наступление шизоаффективного расстройства с манией
В) Деменция разного происхождения
Г) Простой маниакальный эпизод

Что скорее всего виновно в наступлении состояния?
А) Генетическая предрасположенность
Б) Прием больших доз холиноблокатора биперидена
В) Прием больших доз нейролептика арипипразола
Г) Неправильно подобранное лечение

Что рекомендуется назначить?
А) Другой нейролептик (Например, кветиапин)
Б) Галантамин (Ингибитор холиэнестеразы; увеличивает ацетилхолин в мозге)
В) Мемантин (Ингибитор глутаминовых рецепторов, снижает глутамат в мозге)
Г) Отменить бипериден
Д) Добавить нормотимик (Нормализатор настроения, например вальпроевая кислота или ламотриджин)

ОТВЕТЫ
У пациента развилась деменция. Причиной ее стало применение холиноблокатора - биперидена. Лицам старше 60 лет холиноблокаторы крайне противопоказаны из-за развития необратимых поражений когнитивных функций. Для коррекции рекомендуется отменить бипериден, заменить нейролептик на другой (Так как арипипразол у пациента вызывал акатизию, которую купировали бипериденом. Нужно найти препарат, который не будет вызывать акатизию и соответственно не будет требовать холиноблокатор). Рекомендовано назначить галантамин или мемантин.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 23 лет обратился к психиатру с жалобами на сниженное настроение, которое беспокоит его не постоянно (Перепады настроения с длинной эпизодов около 2х часов), в особенности плохое настроение утром. Аппетит снижен не сильно. Пациента беспокоит не постоянное, но частое ощущение тревожности, возбужденности; ему кажется, что ему обязательно что-то нужно делать. Жалуется на астению: ему тяжело начать работу, и как только он ее начинает, у него заканчиваются силы. Ночной сон не глубокий, просыпается 2-3 раза за ночь; при этом днем наблюдает сонливость и снижение активности, трудоспособности.

Состояние беспокоит 2 месяца и началось спонтанно, без видимых причин. Самостоятельно стал принимать Хлорпирамин (Супрастин) в дозе 25 мг на ночь для улучшения ночного сна (После приемов супрастина ночью пациент просыпается реже, иногда 1 раз за ночь; уснуть значительно легче). Принимал афобазол - без эффекта.

Состояние пациента не тяжелое и соответствует критериям диагноза - F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени тяжести.

Пациент принимает хлорпирамин, что приводит к дневной сонливости и снижении сил в течение дня, поэтому от этого препарата следует отказаться. Афобазол - препарат с сомнительной эффективностью (Он позиционируется как ГАМК-эргический транквилизатор, но зависимости при длительном приеме почему-то не вызывает а равно абсолютно не вызывает и синдрома отмены; его эффективность не подтверждена крупными исследованиями).

Для лечения основного заболевания пациенту рекомендовано назначить атипичные антидепрессанты, как относительно безопасные и не имеющие множества побочных эффектов, как это имеет место с типичными СИОЗС, СИОЗСиД или ТЦА. Хороший антидепрессант в этом случае - Агомелатин в дозе 25 мг на ночь.

Если препарат не помог в течение 2-3 недель, можно увеличить дозировку до 50 мг на ночь. Если и это не помогло - нужно заменить антидепрессант на тразодон - 150-300 мг в сутки, на ночь.

Если препарат не помог в течение 2-3 недель, можно увеличить дозировку до 50 мг на ночь. Если и это не помогло - нужно заменить антидепрессант на тразодон - 150-300 мг в сутки, на ночь.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)