Проблемы «доказательной медицины» в современном интернете
Идея подобной статьи сидела в голове давно, а всплеск внимания на Пикабу к различного рода шарлатанам от медицины в последнее время все-таки заставил сесть за клавиатуру.
Термин «доказательная медицина» сейчас мелькает практически в каждой статье на медицинскую тематику, означает он уделение большего внимания к степени научной доказательности эффективности и безопасности любых медицинских практик (от советов по профилактике до операций). Звучит все серьезно, солидно, современно и не может не вызвать доверия.
Но проблема в том, что доказательная медицина, которая настоящая и та, что в постах инфоцыган – это совершенно разные вещи. И как бы убедительно не звучали их аргументы (и не только для обывателя, но зачастую и для некоторых специалистов) – не все, что называется доказательной медициной в их статьях таковой является. И несколько наиболее самых ярких примеров я хочу озвучить:
1 – обилие ссылок на статьи о различных исследований из научных журналов.
Вроде что не так? Это всегда подается как огромный плюс – стремление быть в курсе всего самого нового и современного, учиться по последним данным науки, а не по «устаревшим методичкам». Но есть нюанс…
Научно-исследовательские журналы – это по определению не доказанный и общепринятый факт, а гипотезы, предположения, проверка личного мнения, альтернативных теорий и т.п. Это сырой материал для перепроверок, анализа, проведения аналогичных исследований, но никак не то, по чему можно брать и лечить людей.
Если посмотрите метаанализы (когда сравниваются много исследований на одну тему), то такие фразы как «частота различается от 5% до 45% по данным разных авторов… в ряде исследований получены противоположные результаты» там обычное дело. И как тогда прикажете верить одной отдельно взятой статье?
Поэтому запоминаем: медицинские рекомендации должны строится на общепринятых и утвержденных стандартах, а никак не на статье из последнего номера журнала.
2 – патологическая склонность к зарубежным источникам.
Аргументация опять проста - у нас в медицине общепризнанная задница и понятна тяга к тому, что бы узнавать опыт стран с более развитой медициной. А по факту здесь нюансов уже несколько…
стран с идеальной медициной не существует.
И государства с одинаково высоким уровнем развития медицинской помощи могут иметь отличные стандарты по разным патологиям. Не говоря уже о том, что и развитых странах могут быть недочеты по отдельным вопросам. Яркий пример те же США где проблема с назначением обезболивающих и сильнодействующих препаратов общепризнана.
Подобный опыт (точнее проблемы) нам тоже надо перенимать? Стоит ли пользоваться теми стандартами, которые даже в самой стране их использования, возможно, уже признаны проблемными? И вестись на аргументы «у них медицина в целом лучше, а значит и все лучше, чем у нас»разные уровни организации медицинской помощи.
Например, служба скорой помощи - в ряде стран там работают вообще не медики. Аналогично и с первичным звеном (поликлиника, семейные врачи) - уровень ответственности, компетенции и возможностей сильно отличаются от страны к стране. И поэтому как можно призывать руководствоваться стандартами той же «Скорой» другой страны, если по факту это будут в принципе разные службы с разными целями и задачами?на многие вопросы здоровья и оказания медицинской помощи влияют различия в расе, народности, местных климатических и географических особенностях и т.п.
Вспоминается одна статья (автор молодой, обязательная пометка «только доказательная медицина», ссылочка на свой канал/данные) где писалось об особенностях ухода за младенцами и про риски внезапной детской смертности. Стиль как обычно - «все дураки, один я умный, прочитал свежую статью в иностранном журнале и буду вас учить». Правда в самом тексте статьи было четко указано «данные получили хорошее подтверждение у представителей негроидной расы, однако для европеоидов взаимосвязи не подтверждено». Когда у него прямо спросили, мол какая польза от твоих советов на ресурсе, где подавляющая часть явно не негры, умничать он почему-то резко перестал.
Или ещё статья про опасность укусов клещей… вроде и неплохая, но вот обязательно надо было вставить автору «согласно американским рекомендациям». На вопросы «вы же сами указывали, что там и клещи, и инфекции другие – какой толк от этих рекомендаций жителю условного Подмосковья?» психанула типа, «ничего вы не понимаете в написаниях статей и доказательной медицине».p.s. кстати эти примеры и к первому пункту поста про тягу к статьям из научных журналов можно применить. Ведь подобные тексты на самом деле крайне сложная и тяжелая для восприятия информация, требующая солидных знаний, где каждое предложение надо читать внимательно и анализировать.
Нынешние инфоцыгане читают обычно только заголовок и краткую выжимку и потом начинают раздавать советы, которые по факту даже смыслу самой статьи могут противоречить.Отдельная тема – это антибиотики… здесь можно вообще отдельную статью писать. Устойчивость возбудителей может очень сильно отличаться не то, что в разных странах, но и даже в разных регионах одной страны. Поэтому «умные советы» в стиле «ваш педиатр неправильно лечит, а я вот в американских рекомендациях прочитал» - не просто не является доказательной медициной, а повод давать пизды…
Поэтому запоминаем: «доказательными» и приемлемыми могут быть рекомендации только на основании именно местных нормативных документов, а отличия «у нас и там» далеко не всегда говорят о том, что наши рекомендации «отсталые», а могут быть обусловлены вполне объективными причинами. (это я ещё молчу о возможных юридических проблемах для подобных советчиков).
Призывать жителей Египта пользоваться норвежскими рекомендациями по приему витамина D – это не «доказательная медицина», как бы норвежская медицина не была лучше египетской.
3 – уровни научной доказательности и степени рекомендаций.
Нюансы могут отличаться, то есть по разным классификациям «экспертное мнение» это не 4, а 5 уровень доказательств, подгрупп может быть больше, но общий смысл понятен – чем данный уровень выше, тем надежнее. И часто в постах инфоцыган можно увидеть фразу «у данного утверждения слишком низкий уровень доказательной базы», и, мол, значит это просто фуфло и ненаучно.
«Здесь что может быть не так?», спросите вы. И да, опять будут нюансы…
Открываем клинические рекомендации и смотрим какую степень доказательности имеют такие бесспорные утверждение, что воспаленный аппендикс нужно удалять или что при пневмонии надо измерять температуру?
...Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)...
То есть самый низкий из всех возможных!
Низкий уровень доказательной базы по этим классификациям получают не только какие то сомнительные вещи, но утверждения которые настолько всем очевидны и понятны, что никто не будет проводить крупных рандомизированных исследований, что бы это проверять. А без исследований научность А-1 ты не получишь…
Парадоксально, но это факт, который надо учитывать, видя аргументы в статьях «доказательной медицины» про «низкий уровень убедительности».
И когда я слышу как рассуждают с умным видом про «метаанализы» и «рандомизированные контролируемые исследования» так и хочется спросить – а вы вообще понимаете что это такое? Это исследования которые затрагивают десятки тысяч пациентов в разных странах и занимают годы, а то и лет 10-20. И людям в уши на полном серьезе льют, что каждый факт, каждое утверждение должно проверяться только так, что бы считаться полностью научным?
Подобные исследования проводят целенаправленно исключительно по каким-то глобальным проблемам. По каждому новому препарату, каждой форме выпуска, каждой методике этого делать не будут. И не потому, что не хотят научной проверки, а потому что такое будет просто избыточным, нерациональным и да, скорее уже, антинаучным.
Доказательная медицина это когда сравнивая два препарата по эффективности/частоте побочных явлений используются законы математики/вероятности/статистики для расчёта сколько надо исследуемых, что бы получить необходимый уровень достоверности (обычно в переделах нескольких сотен). Доказательная медицина – это когда решения принимают и с учетом знаний химия, биохимии, анатомии, фармакологии и ещё многих наук, а не только методом «давайте дадим это как можно большему количеству людей попробовать»
Поэтому запоминаем: «низкий уровень достоверности» в постах инфоцыган чаще означает «это слишком очевидно», чем «не доказано».
4 – плацебо-контролируемые исследования.
Вот от аргументов «не доказано так как не было плацебо-контролируемых исследований» у меня часто начинает очень сильно подгорать, так что дальше могут быть и маты…
Спросите почему? Вроде же на 100% научный метод – берем препарат, сравниваем с «пустышкой» и делаем выводы об эффективности. План надежный как швейцарские часы…
А вы это, блядь, как в реальности представляете? Дать «пустышку» равно «лишить больного лечения» вообще то… живого человека. Вы отчеты о подобном исследовании как представляете?
«В группе принимавший препарат А умерло 12% пациентов, в группе принимавшей препарат В умерло 7% пациентов, в группе плацебо умерло 95%» - так? И, желательно, ещё в крупном исследовании на десятках тысяч людей? Так по вашему, сука, доказательная медицина выглядит?
Поэтому запоминаем: плацебо как метод исследования применим в достаточно ограниченном количестве случаев. Всерьез рассуждать о нем как о «надежном, научном, на все случаи жизни методе» - это надо быть не просто тупым, надо быть дегенератом.
5 – списки недоказанных препаратов, они же «расстрельные списки», они же «фуфломицины».
И опять вроде здравая идея – создать и обнародовать списки препаратов, которые не имеют нормальной доказательно базы. Но опять нюанс – классическое «а судьи кто?».
Эти списки создаются интернет-активистами, блогерами, зачастую с серьезными вопросами к их квалификации. И у которых основная цель – количество просмотров и популярность. И в реальности это все превращается в гонку в стиле «ах у тебя список из 100 препаратов, а у меня из 120 – я круче! Подписывайтесь на мой канал…». И начинают в эти списки просто для количества вписываться и вполне рабочие препараты.
Открыл я однажды такой список и сразу мне на глаза попался один сосудистый препарат – достаточно известный, применяемый долго и не только в нашей стране. И откуда же взялась пометка «фуфломицин»? Благо там была ссылка на основании чего в его эффективности усомнились и можно было ознакомиться.
Переходим-читаем, статья в одном из научных журналов в которой данный препарат исследовали в форме мази (!) при конечных стадиях (!!) заболевания и даже в этом исследовании он показал не полное отсутствие эффекта (!!!), а просто низкую эффективность.
Представляю ситуацию - смотрим на ногу больного много лет человека, с язвами которые месяцами не заживают, хирург уже под руку толкает «может ампутировать пора?» и тут идея «а давайте мазью помажем?» и, внезапно, это плохо помогает и не всем (хотя вообще нулевой результат был даже более ожидаемый, если честно). Какой вывод будем делать?
То есть в этом исследовании таблетированные формы не проверялись, эффективность на более ранних стадиях тоже не рассматривались. Но кто-то решил на основании только этого исследования сам препарат назвать «фуфломицином» во всех формах и для всех стадий.
Поэтому запоминаем: все эти «расстрельные списки» из хорошего начинания быстро скатилось в шлак и наряду с реально неэффективными там находятся уже много и вполне препаратов с вполне доказанной эффективностью.
Извините за настолько большой длиннопост. (за возможные очепятки сильно не пинать)
Но это, к сожалению, лишь часть "убедительных аргументов" от современных шарлатанов, которыми заполнены большинство статей медицинской направленности в сети.
Будьте внимательнее и не болейте!
