Обратился пациент с болью в плече. Беспокоит в течение 1,5 месяцев, началась постепенно, явную травму отрицает, была нагрузка - кидал снег лопатой.
Уже обращался к терапевту, затем у неврологу, прошел курс противовоспалительной терапии, проколол витамины, без значительного улучшения. Решили проконсультироваться у ревматолога.
При уточнении, у пациента плохой аппетит, сильно похудел, беспокоят общая слабость, утомляемость, одышка. А еще он очень много и долго курит.
Уже достаточно тревожных знаков.
Начинаю разбирать документацию, никаких свежих обследований и анализов не проведено. Полгода назад сделана флюорография легких, без патологии (представлено только описание), общий анализ крови в тоже время, кроме легкой анемии ничего не показал.
При осмотре - ограничение пассивных и активных движений в правом плечевом суставе, пальпируемое образование в подостной ямке, дыхание жесткое, ослабленное.
По УЗИ - объемное образование в подостной ямке с дистальным усилением, мышца не визуализировалась, признаки внутриствольного поражения сухожилия надостной мышцы.
Пациент быстро направлен на МСКТ органов грудной клетки - картина бластоматозного образования с деструкцией лопатки, метастатического поражения легких.
В 85% случаев причина развития рака легкого - это курение. После полного отказа риск снижается.
Всем курильщикам со стажем, делайте МСКТ органов грудной клетки, хотя бы 1 раз в год, на флюорографии ничего не видно, а когда появляются симптомы уже поздно.
И самое главное - бросайте курить, сразу без промедлений, независимо от стажа.
Я не могу придумать ни одного плюса от курения - это вредно для своего здоровья и здоровья окружающих, это экономически затратно, это внешне непривлекательно. Курить это не круто.
Тоже самое относится к любителям айкосов, вейпов и кальянов. Это не легкомысленные дуделки, продукты горения также с успехом сократят продолжительность вашей жизни. Покупая ребенку вейп, даже безникотиновый, сразу представляйте картину реанимации и свое чадо с острой дыхательной недостаточностью.
Мы здесь уже разбирали тему остеоартрита, но хочу кое-какие моменты проговорить вновь и добавить новой информации.
Остеоартрит - хроническое дегенеративное заболевание, которое поражает все ткани сустава (хрящ, кость, синовиальная оболочка, капсула, околосуставные ткани).
Колено после вставания с дивана.
Что развивается внутри сустава:
Локальный воспалительный процесс, возникший в результате микроповреждения тканей сустава из-за перегрузки, травмы, метаболических проблем и других причин. С течением времени воспаление все сильнее повреждает ткани сустава, доходя до видимых деформаций.
Воспалительные агенты участвующие в развитии остеоартрита.
Из-за того, что остеоартрит может вести себя по-разному стали выделять фенотипы заболевания, они есть разные, но самые главные, которые я считаю нужным выделить:
Метаболический фенотип (страдают в большей мере опорные суставы, позвоночник) - прогностически неблагоприятный.
Метаболический синдром - это пациенты с ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, гиперуркиемией по отдельности и всё сразу.
Причина быстрого прогрессирования не только в возросшей нагрузке на суставы из-за повышенной массы тела, но и по причине “метаболического воспаления” - высокого уровня лептина, грелина, алармина и др. факторов воспаления.
Механический фенотип - повреждение тканей сустава из-за повторяющихся нагрузок или травм.
Воспалительный фенотип - тоже неблагоприятный по быстроте прогрессирования. Связан с воспалительной активностью - повышении СРБ, СОЭ, интерлейкина 1, 6, 8, 17, ФНО-а. Клинически проявляется вторичным синовитом. Требуют исключения системные иммунные заболевания.
Синовит правого коленного сустава (скопление жидкости и утолщение оболочки).
Фенотип с минимальными изменениями - самый благоприятный, медленно прогрессирующий с минимальным воспалением.
Фенотип хронической боли. Стоит отдельно, хотя хроническую боль можно применить ко всем вышеизложенным фенотипам. Напомню, хроническая боль, это нарушение восприятии боли, когда формируется “очаг боли” в голове, из-за чего ощущение боли сохраняется даже если устранены органические причины. Как правило, начинает развиваться через 3 месяца непрерывной боли.
Принципы лечения.
Лечебная физкультура, снижение массы тела при ее избытке - имеют самую строгую доказанную эффективность и включены в рекомендации по лечению во всех странах (которые мне известны).
Про лекарственные средства писал здесь, в целом добавить особо нечего.
Сейчас разрабатываются и исследуются много препаратов для лечения остеоартрита (воздействие на микро-РНК, мезенхимальные стволовые клетки, внеклеточные везикулы, гидрогелевые пленки, прием куркумы, заклятие "Reparus"), всё в какой-то мере уменьшает болевой синдром, но ни один из методов лечения не увеличивает ширину суставной щели. Поэтому пока надеемся и ждем.
Берегите суставы смолоду.
Под спойлером спрячу, ссылки на другие интересные материалы, только они на другом ресурсе, нет времени, да и лень переделывать, почти все можно найти и здесь, просьба понять и простить.
Впереди самая тяжелая неделя для органов пищеварения, эндокринной системы и, в целом, для всего организма, хоть и веселая.
Поэтому я снова хочу поговорить про питание ревматологических пациентов. Понятно, что столы уже почти накрыты, вокруг царит предвкушение, и мои советы совсем не к месту, но я все равно напишу.
Обычный ужин в новогоднюю ночь.
Сразу вывод для ЛЛ:
всем пациентам, нынешним и будущим, главное, это сбалансированное питание, БЕЗ переедания.
Ничего страшного не случится, если несколько блюд останутся нетронутыми, а в бутылках останется алкоголь. Праздник не закончится, следующий год все равно наступит.
Ограничений по продуктам не даю, кушайте на здоровье.
Алкоголь: если вы на высоких дозировках иммуносупрессивной терапии или лечение только назначено - алкоголь не рекомендую (обидим и без того ежедневно работающую печень).
В случае ремиссии, длительного стабильного течения, тоже не рекомендую, но не так строго.
Ограничений по продуктам питания нет, здесь больше важна мера, потому что метаболический фенотип остеоартрита, связанный в т.ч с ожирением, разрушает суставы быстро, сильно и безвозвратно.
Все диеты, что я встречал при псориазе противоречили друг другу и не нашли отклика в моем практическом опыте.
Если вы точно знаете, что на какой-то продукт у вас обостряются высыпания (арахис, шоколад, клубника, сливочное пиво, печень дракона), то логично эти продукты исключить. В остальном, как вы правильно поняли, сбалансированность.
Вопреки ожиданием, я и здесь не буду строго что-то запрещать. Кроме алкоголя (как показывает практика, в части крепких напитков, проще запретить совсем, чем разрешить чуть-чуть).
Важный нюанс, если у вас высокий уровень мочевой кислоты, который пока не достиг нормативных значений (ниже 360 мкмоль/л и ниже 300 мкмоль/л при тофусах) все-таки поостерегу от нападок на жирные сорта мяса и рыбы, субпродукты.
Если дисциплинированно дружите с ревматологом и смогли достичь стабильного уровня МК, то в меру можно все (хотя это все равно не исключает развитие приступа, претензии, со ссылкой на этот пост, приниматься не будут).
Новый Год, это не только еда, это семейное тепло, домашний уют и отсутствие амбулаторного приема. Пусть он вам не понадобится.
С Наступающим Праздником! 🎄
Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК. Там тоже интересно.
Анкилозирующий спондилит /АС/ (Болезнь Бехтерева /ББ/) - это хроническое воспалительное заболевание с поражением крестцово-подвздошных сочленений (обязательно), позвоночника, суставов, глаз, энтезисов, внутренних органов (опционально).
Неутешительная картина прогрессирования ББ.
К сожалению, выявляется не всегда своевременно, к ревматологу попасть трудно, а что-то спросить нет времени, поэтому, я думаю, будет не лишним ответить на те вопросы, которые волнуют самих пациентов (можете продолжать их оставлять в комментариях).
Хочу напомнить, что основной материал про заболевание, проявления, диагностику и принципы лечения, изложены здесь и тут, сейчас отвечаю на вопросы, которые не вошли в основную тему.
“Я слышал, что от неё (болезни Бехтерева, прим. автора) активно разрабатывается лекарство, уже даже есть положительные результаты. Хотелось бы услышать ваши мысли по этому поводу. Как скоро лекарство может выйти на рынок и как оно может повлиять на терапию других аутоиммунных заболеваний”
Вероятно речь идет о BCD-180 (сенипрутуг).
По заявлению производителя, препарат воздействует на сегмент TRBV9 рецептора Т-клеток (т.е. мы сначала научились блокировать целый воспалительный агент (цитокин), потом его рецептор, а в данном случае, сегмент рецептора). Этот сегмент участвует в распознавании чужеродных антигенов (при болезни Бехтерева, своих родных клеток), в результате такого точечного воздействия уничтожается узкий круг патогенных Т-лимфоцитов, которые запускают процесс аутоиммунного воспаления.
С 2021 г. проводятся клинические испытания препарата, профиль безопасности удовлетворительный, в настоящее время III фаза (последняя перед появлением в аптеках).
Препарат очень многообещающий, при успешном выходе на рынок открывает новые перспективы в лечении всех заболеваний, входящих в группу серонегативных спондилоартритов (псориатический спондилоартрит, спондилоартрит ассоциированный с болезнью крона, увеиты).
Но окончательные выводы будем делать после завершения испытаний и опыта работы с ним.
“У меня подключился псориаз. Но он внесуставной, поверхностный. Говорят всё равно это связано”.
Псориаз может быть как внескелетным проявлением болезни Бехтерева, так и самостоятельным псориатическим спондилоартритом. Несмотря на то, что это одна группа (серонегативные спондилоартриты), есть разница в клинических проявлениях (особенностях поражения суставов) и данных рентгенографии, при ББ процесс чаще двусторонний, начинается снизу вверх, от КПС к позвоночнику, при псориатическом спондилоартрите начало может быть с поражения шейного отдела позвоночника, односторонний сакроилиит (или вообще без него), и в целом, течение более разнообразное.
“Может быть нейропатия при ББ (немеет пятка)? Как быть если МРТ покажет, что нерв зажат, а там анкилоз? (перефразировано, для более ясного понимания вопроса, прим. автора).”
Непосредственно через крестцово-подвздошные сочленения нервы не проходят, поэтому опасения, что нерв срастется вместе с костной тканью неоправданны. Нерв, в таком случае, полностью потеряет жизнеспособность, а это более яркие признаки, чем онемение пятки.
Но сама нейропатия при ББ возможна, больше вторичного характера: из-за подвывиха атланто-аксиального сустава, остеопороза с последующими переломами, компрессии из-за выраженного спондилита, функциональных нарушениях. Нужно помнить, что нейропатия может быть и отдельным проявлением, не связанный с активностью ББ, поэтому при появлении жалоб на онемение, покалывание или жжение - совместное ведение вместе с неврологом.
“Может ли при болезни Бехтерева быть ревматоидный артрит”
Довольно редко, но да, возможно, что человек соответствует критериям сразу двух заболеваний, но в большинстве случаев нужна более кропотливая диагностика.
1/2
Поздняя стадия болезни Бехтерева ревматоидного артрита (пациенты разные).
“Какое МРТ нужно делать при болезни Бехтерева”
Если речь идет о постановке диагноза, то МРТ крестцово-подвздошных сочленений в режиме жироподавления STIR T2, только при таком режиме мы увидим активный воспалительный процесс (отек костного мозга). В режим Т1 мы можем оценить хронический воспалительный процесс (жировая дегенерация).
1/2
“Любой сакроилиит это Болезнь Бехтерева?”
Нет, должны быть признаки воспалительной боли в спине, это главное.
Другие причины сакроилиита:
- послеродовой период (может быть до нескольких месяцев, не должно прогрессировать),
- интенсивная физическая нагрузка,
- травма,
- инфекция (бруцеллез, туберкулез),
- реактивный (воспаление в органах малого таза),
- дисплазия,
- метастазы,
- физиологическая норма (у 10-15% населения).
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Задавайте вопросы, будут еще выпуски.
Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК. Там тоже интересно.
Системные заболевания с поражением позвоночника, суставов, энтезисов, глаз.
Проявляется: ассиметричное поражение, боль, ограничение движений, боль в спине.
Классические проявления: боли в спине воспалительного характера (нарастают в покое, уменьшаются при физической активности), асимметричные боли в суставах, воспаление мест прикрепления сухожилий к костям.
Анкилоз позвоночника - срастание позвонков между собой.
Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ (не всегда), РФ отрицательно.
Инструментально: на рентгенограмме - энтезофиты (воспаления мест прикрепления связок к костям), суставная щель может быть не сужена.
на УЗИ: синовит, выпот, энтезиты.
Системная красная волчанка.
аутоиммунное заболевание с многообразными вариантами поражения внутренних органов и суставов.
Распространенность высыпаний при СКВ.
СКВ больше интересна с точки зрения высокой вероятности развития асептического некроза (из-за самого заболевания и лечение гормональными препаратами).
Асептический некроз головки плечевой кости занимает второе место по частоте встречаемости после тазобедренного.
Хронические заболевания с накоплением кристаллов мочевой кислоты (пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция) в тканях и бурной воспалительной реакцией.
Проявляется: острая боль, припухлость, покраснение, как правило односторонние, относительно быстро проходит после приема НПВП.
Классические проявления: острые боли в первом пальце стопы, с покраснением и припухлостью.
Подагрический артрит суставов левой стопы.
Лабораторно: в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ, вне приступа - повышение мочевой кислоты в крови.
Инструментально: изменения на рентгенограмме выявляется в поздних стадиях - внутрикостные тофусы (отложения кристаллов мочевой кислоты в кости).
На УЗИ - “двойной контур” признаки отложения кристаллов, синовит во время приступа - могут обнаружены случайно до развития приступа.
Двойной контур на УЗИ, свидетельствует об отложении кристаллов мочевой кислоты.
Ревматическая полимиалгия.
Воспалительное заболевание старшей возрастной группы (от 50 лет) с острой боль в плечевом и тазовом поясе.
Проявляется: двусторонняя боль в шее, плечевом/тазовом поясе, скованность, усиливаются при движении.
Лабораторно: СОЭ более 40-50 мм/ч, значительное повышение СРБ.
Инструментально: на рентгенограмме характерных изменений нет.
На УЗИ может быть картина субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса.
Фибромиалгия.
заболевание со стойкой невоспалительной скелетно-мышечной болью.
Проявляется: ноющие боли и скованность в плечевых суставах (а чаще во всем теле), усиливаются на стресс, нарушения психо-эмоциональный компонента.
Фибромиалгия является диагнозом исключения, когда мы отвергли другие заболевания.
Характерных лабораторных и инструментальных находок нет.
Что еще может проявляться болью в плече?
Поражение шейного отдела позвоночника.Шейная радикулопатия - боль по боковой поверхности плеча до пальцев (не всегда), боль в области лопатки.
Распространение боли в руке в зависимости от поражения корешка.
Отраженные боли- в правом плече при патологии печени и желчного пузыря, левом плече при стенокардии и инфаркте миокарда; при патологии верхушки легкого.
Распространение боли при стенокардии или инфаркте миокарда.
Отражение боли при воспалении желчного пузыря.
Новообразования. Саркома.
Тревожные знаки: лихорадка, потеря веса, припухлость в области сустава, в подмышечной впадине. Диагностика при подозрении - МРТ.
Саркома Юинга.
Это завершающий материал по причинам боли в плече, задавайте вопросы, предлагайте идеи, комментируйте.
Вот простая истина: все НПВС в адекватных дозах дают равный анальгетический эффект (уровень доказательности А)
Уровень доказательности А - в том, что это так, у учёных сомнений нет.
Не важно, что вы примете: нимесулид, диклофенак или эторикоксиб - в равноценных и правильных дозах работать они будут одинаково хорошо.
Но, побочные эффекты, в зависимости от ваших хронических заболеваний, могут быть разные. Поэтому нужно подбирать "свой" препарат, если необходим длительный приём.
А ещё, к сожалению, важна фарм.фирма - производитель. Самые дешёвые лекарства не всегда работают в полном объеме и могут дать больше побочных эффектов.
“ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ” - на сегодняшний день устаревший диагноз, говорящий о непонимании причины боли в плече, но что-то написать нужно.
Что разделяют при “плече-лопаточном периартрите”:
🟡 Подакромиальный бурсит (субакромиальный) - скопление жидкости в синовиальной сумке над сухожилиями, не связана с полостью сустава. В 90% случаев соединяется с поддельтовидной сумкой и бурсит превращается в подакромиально-поддельтовидный.
Проявляется болью в плече, по наружной поверхности, болью при отведении.
Количество жидкости в сумке прямо пропорционально интенсивности проявлений.
Прекрасно видно на УЗИ и МРТ, на рентгенограмме нет.
Темный участок над стрелкой - скопление избыточной жидкости, в норме сумка не видна.
Лечение: противовоспалительные препараты, в том числе локальное введение, ЛФК.
🟡 Тендинит/тендинопатия- воспаление сухожилий вращательной манжеты плеча (подлопаточной, надостной, подостной) в результате механической перегрузки.
Поражение сухожилия надостной мышцы, находится под субакромиальной сумкой.
Есть специальные тесты на поражение каждого сухожилия, но не стоит опираться только на них, потому что сухожилия переплетаются между собой и не работают изолированно.
Проявления: Боль усиливается при определенном движении, в зависимости от зоны поражения, болит очень сильно, в покое может беспокоить, но намного меньше. Можно “указать пальцем” где болит (не всегда).
Диагностика: УЗИ, лучше МРТ.
Лечение: НПВП могут помочь в самом начале появления боли, но, т.к. все ждут пока пройдет само, острый период мы почти не видим.
При длительно существующей боли, самое главное это ЛФК, исключение нагрузок, провоцирующих боль, дополнительно - ударно-волновая терапия.
🟡 Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча - один из самых частых находок в УЗИ-протоколах.
Не всегда отражает воспаление самого сухожилия, а является признаком воспаления в суставе, потому что оболочка сухожилия является продолжением оболочки плечевого сустава. Поэтому и проявляться может по разному.
Изолированный теносиновит бицепса - боль по передней поверхности плеча, боли при сгибании, внутренней ротации кисти.
Видно на УЗИ и МРТ.
Выраженный отек (темная зона) вокруг длинной головки бицепса (серый в центре).
🟡 Кальцифицирующий тендинит - отложение кальция в местах травматизации сухожилий в результате спортивных и\или рабочих нагрузок. Чаще страдает сухожилие надостной мышцы.
Пока отложения небольших размеров никаких симптомов, как правило, нет, в развернутой стадии может повредить сухожилие.
Начальные стадии видно на УЗИ, поздние на рентгенограмме.
Проявляется болью и ограничением движения, кальцинат мешает движению, если сильно стараться, можно разорвать сухожилие.
Лечение на начальных этапах - противовоспалительные препараты, физиолечение, на поздних, при кальцинате больших размеров - оперативное иссечение.
-
Все вышеперечисленные состояния могут иметь схожие проявления и стандартно выполняемая рентгенограмма плеча не покажет совсем ничего. Без расширения диагностики, хотя бы до УЗИ, диагноз будет неверным, а лечение неэффективным.
P.S. Указанные методы и принципы лечения имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.
По свежим данным международных тройных ноцебо-контролируемых исследований
необходима обязательная подписка на телеграм, Дзен, ВК. Не нарушаем.
Сегодня захотелось поделиться, как пациенты снимают боль в суставах. Почему-то очень многие боятся и не хотят пить НПВС, а на приём приходят за волшебной таблеткой.
Вот наиболее популярные способы: обернуться в листья капусты, размазывать слюну по больному суставу, бить палкой по ноге (непонятно с какой целью), мазать землей - это лишь часть, чем пытаются помочь себе некоторые и верят в это, более того, советуют врачу говорить об этом другим.
А как вы пытаетесь снимать боль? Пишите в комментариях ↓
