Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.
Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.
Фолаты. Действующие лица.
Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.
Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.
Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.
Основные ферменты: Дегидрофолатредуктаза (DHFR). Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.
Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.
Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма
Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?
Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты. При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.
Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось. Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.
Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:
язвы в ротовой полости,
тошнота,
боль в животе,
повышение печеночных ферментов,
нарушения созревания клеток крови.
излишнее недоверие к врачу.
Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.
Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.
(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).
Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?
“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.
Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).
Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?
- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).
- Если произошла передозировка метотрексатом.
Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.
Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.
А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?
На сегодняшний день вижу несколько моментов:
Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.
- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.
- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.
Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):
Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.
Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.
"- Ну вот, и месяц назад опять всё начало болеть. - А мы с вами когда должны были встретиться? - В феврале. - А сейчас? - Март. - А год? - Ну, год прошел, но у меня всё нормально было, я уколы ваши ставил раз в неделю, у меня суставы потом не болели. - И сейчас ставите? - Ну нет, я полгода целых колол, потом прекратил, суставы прошли ведь, а оно химия такая, у меня соседка, у нее брат, так там… - А мы с вами как обсуждали? - Что долго колоть надо, но соседка… - И сейчас суставы опять заболели? - Да, ну прямо сейчас нет, я три раза гормон какой-то внутримышечно поставил, мне соседка дала. Я чего пришел, вы мне еще такие выпишите, а то у нее кончился, мне они больше, чем ваши лекарства понравились. Чего вы так смотрите?"
Каждый ревматолог назначает метотрексат, да не по разу в день. Что для ревматолога рутина и обыденность, для пациента эпоха - “жизнь до” и “жизнь после” метотрексата. Вокруг препарата множество мифов и страхов: - Метотрексат убивает иммунитет. - Метотрексат вызывает рак. - От метотрексата полнеют и выпадают волосы. - Метотрексат провоцирует заболевания легких.
Буквально каждый день приходиться отвечать на уточняющие вопросы по применению метотрексата, несмотря на уже годами выверенную формулировку в протоколе. И это нормально, лучше лишний раз спросить, чем использовать неправильную схему, а такое тоже часто происходит.
Как вы поняли, данный материал про метотрексат, препарат используемый в ревматологии с 80-х годов прошлого века и не потерявший актуальность в наши дни.
Метотрексат - это цитостатический (препятствует делению клеток) препарат, который впервые начали использовать в 1948 г. при лечении лимфолейкоза у детей, затем обнаружилось, что он применим в терапии и других видов злокачественных патологий, дозировки варьировали в районе 500 мг/м2, это высокодозный метотрексат.
По непонятным причинам он еще работал в лечении воспалительных ревматологических заболеваний. Решили изучить, но так как ревматологи, по природе, достаточно осторожные, дозировку использовали меньше (7,5-30 мг в неделю), в итоге доказали, что препарат имеет место в лечении ревматоидного артрита и в 1988 г. он был одобрен FDA (Управление еды и лекарств в США), это был низкодозовый метотрексат.
А разница между высоко- и низкодозовым метотрексатом является ключевой.
Как работает метотрексат? Метотрексат блокирует фермент участвующий в метаболизме фолата, который необходим для синтеза ДНК, РНК, белков. Проникая в клетку, метотрексат занимает место фолата, а в высоких дозах блокирует обратный выход метотрексата из клетки из-за большой концентрации препарата, что оказывает сильное токсическое действие на быстроделящиеся клетки (костный мозг, слизистые, корни волос, опухолевые клетки).
Механизм действия низкодозового метотрексата несколько иной, если говорить простым языком, это ингибирование аминоимидазол-4-карбоксамид рибонуклеотида (AICAR), что тормозит образование 5-формил-AICAR, которому требуется кофактор N10-формил-тетрагидрофолат в качестве донора формила. В свою очередь, эта реакция катализируется доменом трансформилазы AICAR бифункционального фермента трансформилазы ICAR/инозинмонофосфатциклогидролазы (ATIC). А это уже приводит к повышению уровней внутриклеточного и внеклеточного аденозина, что в результате подавляет воспаление.
(подавляется интерлейкин (ИЛ)-12, фактор некроза опухоли (ФНО)-a, ИЛ-6, ИЛ-8, макрофагальный воспалительный белок 1a, лейкотриен B4 и оксид азота; усиливается продукция противовоспалительных медиаторов ИЛ-10 и антагониста рецептора ИЛ-1; ингибируется синтез коллагеназы; усиливается переход от воспаления, опосредованного нейтрофилами, к более эффективным реакциям, опосредованным дендритными клетками).
Таким образом, высокодозный метотрексат обладает цитостатическим и антипролиферативными свойствами, а низкодозовый, преимущественно, противовоспалительными свойствами.
И такие побочные эффекты высокодозового метотрексата в виде поражения печени, угнетения ростков кроветворения, инфекционных осложнений менее характерны для низкодозового метотрексата.
В итоге, низкодозовый метотрексат обладает удовлетворительным профилем безопасности и за счет подавления воспалительной активности увеличивает продолжительность жизни пациентам с ревматоидным артритом. Конечно, при нем не исключены нежелательные проявления, поэтому на этапе подбора дозы проводится регулярный лабораторный контроль. Нет повода отказываться от старта потенциально полезного вида терапии только по причине создавшейся вокруг него дурной репутации.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста
Я х.з как с мобильного правильно делать ответы, чтобы это было не комментарием, поэтому извиняйте. Речь вот про этот пост Как лечить боль в спине? Почему болит спина? Кому верить в этом вопросе? Не слушайте этого блогера! Я травматолог с многолетним стажем, получил медицинское образование когда автор ещё под стол пешком ходил, поэтому тема близка и подход ТСа у меня вызывает глубокое возмущение.
Врач учится много много лет, чтобы ставить диагноз, он знает все эти красные (серо-буро-малиновые) флажки, точнее - сигналы опасности. Обычный пациент ничего этого не знает, не умеет и не понимает! Люди начитаются вот таких советов в интернете, ставят сами себе диагнозы и приходят умные почем зря, не соглашаясь с твоими назначениями!
Пациент не должен разбираться в вопросах диагностики и лечения! Врач не должен рассказывать всем во всеуслышанье о том, какие могут применяться лекарства, какие методы дагностики и т.д. А то приходят с энтезопатией локтевого сустава такие умные и требуют МРТ, рентген и уколы плазмой! В этом вопросе не нужно лишнее "просвещение", здесь может быть только одно мнение: при любой непонятной боли идите к врачу, он решит. Точка. Всё. Нечего обсуждать.
Т.С. приводит красные флаги, но это информация не для пациента! Это информация для врача, который и так это знает. Если врач не назначил обследования, не назначил какого-то лекарства - значит так и должно быть, он учился этому и он знает, а пациент в этом плане профан.
Ещё автор приводит схемы диагностики, которые предназначены для врачей. Обыватель, если будет это использовать, запутается, начнет придумывать лишнее и будет потом критиковать действия врача. А такого быть не должно.
Поэтому мой вам совет - не слушайте этих несчастных блогеров от медицины, а если хотите разобраться в вопросе постановки дигноза и терапии, то поступайте на лечебное дело и получите соответствующее образование.
Многие считают, что спина болит из-за «грыж/протрузий» или «миофасциального болевого синдрома», и лечат её баней, массажем или таблетками нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) по рекламе (еще существует поверье, что уколы эффективнее таблетированных форм, что совсем не так).
Но на самом деле всё гораздо сложнее, если пропустить «красные флажки» - опаснее.
1. Не игнорируйте «красные флажки»
Если вы испытываете боль в спине вместе с этими признаками/факторами, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью:
Возраст моложе 18-20 лет или если боль впервые появилась в возрасте старше 50 лет.
Недавнее падение на спину.
Злокачественное новообразование в анамнезе (даже после радикального удаления 10 лет назад), необъяснимая потеря веса.
Появление или усиление боли в покое, особенно в ночное время.
Лихорадка, похудание, изменения состояния кожи, непонятные кожные высыпания.
Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии известного нервно-мышечного заболевания)
Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как признаки радикулопатии (боль, связанная с компрессией нервного корешка), двигательного дефекта (парезы).
Нарушения чувствительности.
Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.
2. Диагностика — это не просто МРТ.
Первичный осмотр: врач исключает наиболее опасные причины (часто для этого требуется не один визит и мнение узких специалистов), назначает базовые анализы (СРБ, СОЭ, общий анализ крови) и при необходимости — рентген, КТ или МРТ.
Углублённое обследование (если боль длится дольше месяца): проверяют ревматоидные маркёры (ревмо-фактор, АЦЦП, анти-MCV), HLA-B27, проводят денситометрию при риске остеопороза.
Важно пройти весь путь обследования, иначе истинная причина (артрит, подагра, компрессионный перелом, системные заболевания) может быть упущена, и боль имеет риск стать хронической.
3. Самоуправление и мультимодальный подход.
Научно доказано, что только комплекс мер даёт устойчивый эффект:
ЛФК и физическая терапия. Регулярные упражнения под контролем специалиста и обучение правильным движениям.
Активность в быту. Ходьба, плавание и щадящие растяжки помогают предотвратить обострения.
Психологическая поддержка. Когнитивно-поведенческая терапия и «школы боли» учат справляться со страхами и контролировать стресс.
Обучение пациента. Понимание механики боли и принципов лечения повышает вашу приверженность терапии и снижает риск рецидивов.
4. Когда без лекарств не обойтись .
НПВП (один препарат, нельзя одновременно принимать разные НПВП, предпочтительно селективный ингибитор ЦОГ-2) — только по назначению, с учётом рисков для сердца и ЖКТ. Внимание: фармацевт является звеном доврачебной помощи, он имеет право порекомндовать безрецептурный препарат (ибупрофен, парацетамол) только для симптоматического краткого лечения с последующей необходимостью обратиться к врачу!
Мышечные релаксанты — могут быть эффективны в комплексном лечении скелетно-мышечной боли (СМБ) при наличии выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области.
Антидепрессанты/антиконвульсанты — при центральной сенситизации боли.
Витамины группы B — при неврологических симптомах, хронической боли (Нейробион, Мильгама, Комбилипен).
Другие основные методы лечения.
Локальная иньекционная терапия (ЛИТ) - кортикостероиды, плазма обогащенная тромбоцитами применяется по показаниям, блокада нервов. Применяется, в частности у пациентов с спондилоартритом (АС) с преимущественно периферическими симптомами, если стандартная терапия (НПВП, сульфасалазин) неэффективна или плохо переносится, для облегчения радикулитной боли, при патологии крестцово-подвздошного сустава (КПС) для диагностики и обезболивания. Тут вариантов много и часто ЛИТ дает весьма хорошие эффекты. Не нужно злоупотреблять кортикостероидами и глушить ими симптоматику, они имеют много скверных побочных эффектов (но и не нужно их бояться, если есть конкретные показания к применению)!
УВТ (ударно-волновая терапия) - не применяется при активном остром воспалении, не применяется совместно с кортикостероидами, не является основным средством терапии, но может быть ОЧЕНЬ эффективна при неспецифической боли в нижней части спины, когда икслючены все специфические проблемы. УВТ не дает гарантированного результата и всегда является своего рода экспериметом, иногда не срабатывает вообще, иногда при БНЧС работает как ничто другое. Применяется только по назначению и под контролем врача.
Список, конечно, не исчерпывающий.
Боль в спине — это сигнал организма, а не просто «какое-то защемление». Своевременная диагностика «красных флажков», комплексный подход и ваше активное участие в лечении — залог здоровья спины на долгие годы.
P.S.
Исходный пост получился слишком объемным, поэтому я решил его сжать и вычленить основную информацию, написав это продолжение-дополнение
Кажется, что всё очень просто. Все же слышали про грыжи, протрузии, артриты, проседание диска. Еще часто можно услышать про то, что почти в 99% случаев болит спина из-за миофасциального болевого синдрома и триггерных точек. А ещё там защемляют позвонки и случается межреберная невралгия.
Помогает, как все знают, от боли в спине массаж, "похрустеть" позвоночником, баня, тренажерный зал, йога, ну и конечно же нестероидные противоспалтельные препараты (НПВП). А, ну и ещё блокады кортикостероидами. И если бы так было всё просто, то на этом можно было бы и закончить.
Но тут есть одна проблема: всё намного, намного сложнее. Боль в спине нельзя свести к какому-то одному знаменателю. Цена ошибки велика - можно пропустить какое-то серьезное заболеване. И при этом очень часто эффективность медицинской помощи оказывается очень низкой. Обращаю внимание - не качество, а именно эффективность, которая зависит от навыков самоуправления пациента (как это называется в рамках биопсихосоциальной модели, напрмер вот и вот ), от коммуникативных навыков врача и пациента (от этого зависит степень такого параметра как "комплаэнтность", т.е. "приверженность терапи"), от ресурсов системы здравоохранения, от качества проводимого постдипломного образования.
Сначала пробует самолечене. Пьет таблетки, которые услышал в рекламе. Чаще всего это НПВП. Но какие это НПВП? Насколько они безопасны для него именно? А вдруг у пациента риск сердчечно-сосудистых патологий высокий ему никакие НПВП нельзя? А понимает ли он разницу между селективными и неселективными НПВП? Знает ли, что разные препараты одной группы нельзя КАТЕГОРИЧЕСКИ смешивать? А знает ли он как отличить механическую боль от воспалительной (а там разные подходы нужны)? Если самолечение помогло, то окей, он успокаивается пока в следующий раз не прихватит.
2. Если, что бывает чаще, самолечение не оказало нужного результата, то пациент идет в первичное амбулаторное звено. Там врач - обычно это терапевт, хирург или невролог, смотрит на ключевые признаки, это текущее общее состояние, степень выраженности боли, красные флаги(о них - ниже), назначает терапию первой линии, проводит, если целесообразно, тесты. При подозрении на воспаление может назнавить анализы (СОЭ, С-рб, общий клин анализ - это как минимум) при подозрении на травму или механическое повреждение - кт, мрт, рентген. На всё про всё обычно есть- 15-20 минут. Врач тут мыслит категорией, прежде всего, исключения самого худшего. Выбирать есть из чего: целая куча ревматологических, неврологических, механических патологий.
Например: пациент жалуется на постоянную боль в спине, не зависящую от положения тела и усиливающуюся к утру, создающую ощущение скованности при движении после отдыха. Дебютом ревматоидного артрита завуалированным может это быть? Может. А может у него воспаление из-за того, что пожилой возраст или он спортсмен и там возник компресионный перелом позвонка и вот трабекулярный отёк, воспаление? Тоже нельзя исключать для определенных групп населения.
И вот начинается поиск. Клинический анализ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, рентген. И вот, например, С-реактивный и клинический анализ по СОЭ показывает воспаление, лейкоцитоза какого-то нет серьезного, ревмофактор в порядке, по ренгену всё ок, ну есть какая нибудь старая грыжа на 4 миллиметра (но миллиметры, - это уже МРТ покажет, на ренгене мы просто высоту расстояния между позвонками увидим уменьшевшуюся). Окей, даём сдать ещё антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Тоже норм. Тогда следующим идёт анализ на антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV). И вот он, оказывается положительным (более 20 ОЕд/мл).
- О-па, - говорит врач, - нашли остеоартит (ОА)! - Ну всё, теперь начнем лечение? - Нет, теперь вам к ревматологу, лечить будет он.
Т.е. пациент пришел на первичный прием, сходил сдал анализы, сходил на ренген, пошел на второй прием, еще раз сдал анализы, ещё раз на прием пришел, и это ещё не всё.
Вот где-то среди этих этапов пациент часто терается, часто потому, что назначенные первой линией средства помогли снять воспаление временно, сил времени и желания ходить дальше в походы по врачам нет и получается, что дебют ОА пропущен, боль имеет все шансы стать в итоге хронической. Будет ли доволен такой пациент таким лечением? Скорее всего нет. Было бы лучше, если бы врач имел силы и время заняться немного просвещением пациента (что мы ищем, какая вилка результатов ожидается, какой стратегии сейчас придерживаемся)?
Ну скорее всего да, но на это нужны совсем иные ресурсы временные, психологические и физические (и не со всеми пациентами можно вообще адекватно поговорить, к сожалению).
А еще может быть, что пациент забьет на рекомендации (таблетки пить вредно), начнет лечиться по совету бабы Маши/соседа/из интернета (чего эти врачи там понимают, я вот расскажу как надо), на фоне облегчения от НПВП поедет на огород/соревнования/бухать на шашлыки и даст избыточеую механическую нагрузку, подмерзнет.
Ну и может быть, что врач, увидив ревмофактор в норме, не пойдет дальше искать по АЦЦП и анти-MCV.
3. И вот это боль боль. Не получив должной диагностики пациент идёт на массаж, какое нибудь костоправство, чтобы ему там всё размяли, вправили-поправили, налидили клеточное дыхание (нужное подчеркнуть). Скажу сразу - критерий того, что массаж/мануалка не является основным решением, это отстутствие эффекта в долгосрочной перспективе. Т.е. раз в полгода спина начинает болеть одинаково (хуже, если оно ещё и усиливается в долгосроке) и пациент снова и снова повторяет свой поход к мануальщику. Это значит, что лечение этими средствами идёт неправильно. Либо самоуправление страдает. А вот кстати, как выглядит схема самоуправления при боли в спине:
Карта самоуправления и ее составляющих. Различные цветовые коды представляют собой иерархическую классификацию вмешательств (желтый > зеленый > синий). Пунктирные линии обозначают возможное совпадение этих двух мероприятий. Источник.
Либо вообще проблема в чем-то другом. У меня был пациент, которого больше 10 лет (был он у меня давно, уже позабыл, но, кажется, что даже около 15 лет) лечили массажем от болей в спине и теле в целом. Огромное количнество времени. Ему то лучше, то хуже становилось. А в итоге у него обнаружилась подгра. Подагра, это когда повышается уровень мочевой кислоты и в организме начинатеся отложение её солей. Скверная штука, которая лечится только медикаментозно (Аллопуринол или Фебуксостат) со строгим поддержанием специальной диеты. Кому интересно, вот здесь подробный гайд что делать с подагрой от НИИ Ревматологии РАМН https://rheumatolog.ru/sites/default/files/images/patients/p...
Если бы были адекватные медицинские знания у того "специалиста", к которому он обратился с вопросом боли в спине, то он бы рано или поздно точно бы заподозрил неладное и отправил к врачу, который бы направил на анализ на уровень мочевой кислоты (ну, разумеется, после определенного терапевтического поиска).
Самая большая проблема многих массажистов и "мануальщиков", что они не знают красных и желтых флагов, когда пациенту либо категорически нужно к врачу, либо ну вот очень желательно. Например, такие постоянные боли на протяжении длительного времени, которые преследуют человека, не критичные, но фоново постоянно, это явный желтый флаг.
Приведу тут ключевые симптомы опасности при боли в спине, указывающие на возможные специфические (серьезные) причины боли и требующие дополнительного обследования для их исключения. Исключение специфической причины боли играет ведущую роль в диагностике боли в спине и должны быть известны любому специалисту, который работает с жалобами на боль в спине.
К симптомам опасности при боли относятся:
Возраст моложе 18 лет ( в некоторых источниках - моложе 20 лет) или старше 50 лет при возникновении боли. Например в старшем возрасте впервые возникшая боль может быть связана с онкологие. В молодом - с травмой или дебютом скверных генетических болезней.
Недавняя травма спины. Боль в спине, возникающая после эпизода падения или небольшой травмы, такой как чихание или наклон, может указывать на компрессионный перелом тела позвонка, особенно при остеопорозе. Опять же, если пожилой пациент, то у него может быть остеопороз, снаружи это ну никак непонятно, а компресионный перелом может быть запросто.
Злокачественное новообразование в анамнезе (даже после радикального удаления), необъяснимая потеря веса. У человка может 10 лет назад удалил онкологию надпочеников, например, а сейчас пошли метастазы в легкие. Такое редко, но бывает. Легкие на себя вообще легко собирают метастазы. Болит грудной отдел, была окология в анамнезе - немедленно на МРТ.
Появление или усиление боли в покое, особенно в ночное время. Вероятно какое-то воспаление. Какое, почему, от чего - должен разбираться врач (и часто не один), а не инструктор по йоге или массажист.
Лихорадка, похудание, изменения состояния кожи, непонятные кожные высыпания.
Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии известного нервно-мышечного заболевания). Есть риск защемления конского хвоста (пучок корешков четырёх нижних поясничных, пяти крестцовых и копчикового спинномозговых нервов вместе с концевой нитью спинного мозга), оно само не пройдет и если вовремя не оказать лечение, то могут наступить необратимые последствия. Может ещё какая невпропатия (например варианты генетически-обучловленной мышечной дистрофии). А еще может быть стеноз позвоночного канала.
Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как признаки радикулопатии (боль, связанная с компрессией нервного корешка), двигательного дефекта (парезы).
Нарушения чувствительности.
Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.
Наличие признаков психического расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
Подозрение на специфические заболевания, такие как инфекции или воспалительные заболевания. Например - хламидиоз может давать такие артриты, такие воспаления, которые поддаются только буквально десятой линией терапии (реальный клинический случай в нашем питерском НИИ ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова).
Важно, что при лечении боли в спине нужен комплексный (его ещё называют - мультимодальный) подход. Это НЕ ТОЛЬКО медикаментозная терапия, не только массаж или гимнастика. Это вот прямо комплекс всего, где сам пациент занимает проактивную позицию.
Ну и ниже список, ради которого, собственно, писал этот пост. Итак, как проходит диагностика и лечение боли в нижней части спины? Да, мы теперь перешли к более конкретным определениям. Не боль в спине вообще, в боль в нижней части спины (БНЧС), так как в грудном отделе боль - это часто очень плохой признак, иногда даже его относят к ред флагу, а в шее боль имеет чуть иную специфику.
Алгоритм выявления (диагностики)
Диагностика БНЧС показана всем пациентам при подозрении на ее наличие. Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на:
Сбор жалоб и анамнеза
Выявление признаков «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики лечения.
Соматическое и краткое неврологическое обследование
Исключение радикулопатии и специфических причин боли.
Важно выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений рефлексов.
Оценка интенсивности болевого синдрома
Как на момент обращения, так и в динамике (ВАШ, ВРШ, ЧРШ).
Оценка функциональных нарушений
Используются опросники Роланда-Морриса, Освестри.
Выявление симптомов опасности («красные флажки»)
Выявление психологических и социальных факторов ( тоже можно отнести к категории «желтые флажки»)
Эмоциональное состояние: тревога, депрессия.
Стресс, неадекватные представления о боли (катастрофизация), проблемы в семье/на работе, негативные жизненные установки
Инструментальные методы обследования
Не рекомендуются при острой БНЧС без «красных флажков». Так как есть риск гипердиагностики и пациент может получить лишнее лечение (например - старая грыжа, остеоартроз). Тут очень тонкая грань, которую врачу надо очень хорошо видеть. Когда нужна дополнительная диагностика, а когда её наоборот не нужно.
Показаны при боли > 1 месяца (подострая/хроническая).
МРТ: золотой стандарт диагностики, при непонятных болях в тазобедренном суставе, при неясной фигне в спине помогает расставить точки над I, но важно, что МРТ должен интерпретировать врач соотнося данные обследования с клиническими признаками.
Денситометрия показана для групп риска для выявления остеопороза. Важно, что в идеале денситометрия должна проводиться на одном и том же оборудовании, так как у разных производителей оборудования разные шкалы и динамику будет сложно отсделить.
Оценка дегенеративных изменений (например, шкала Томсона для дисков).
Вот пример оценки состояния межпозвоночных дисков по Фирману.
Необходимые анализы
Лабораторные анализы не являются обязательной частью обследования для каждого пациента с болью в спине, а назначаются при наличии показаний, выявленных в ходе сбора анамнеза и физикального обследования, для исключения конкретных серьезных заболеваний!
Прокальцитонин – для исключения бактериального воспаления.
Гистологические и микробиологические исследования – при подозрении на специфические причины.
Лейкоциты. У пациента с воспалительной болью в спине обычно не должно быть лейкоцитоза.
• С-реактивный белок (СРБ): У пациента с воспалительной болью в спине СРБ обычно больше 10. Также упоминается, что при лечении может наблюдаться нормализация СРБ.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): У пациента с воспалительной болью в спине СОЭ обычно < 30 Как и СРБ, СОЭ может нормализоваться на фоне лечения.
Ревматоидный фактор, АЦЦП, анти-MCV - маркеры ревматоидного артрита и не только его.
Выявление гена гистосовместимости HLA-B27. Определение предрасположенности к развитию спондилоартропатий (в т.ч. анкилозирующего спондилита - болезнь Бехтерева)
Для мониторинга безопасности терапии (например, при применении НПВП):
Это всё делается на основе данных анамнеза, жалоб, осмотра, список далеко не исчерпывающий.
Тесты биомеханические, их очень много, если будет интересно, то могу сделать обзор. Необходимы и нужны всегда при начальной диагностике, как и физикальный осмотр.
Диагностические блокады
Используются для подтверждения причины боли.
Применение УЗИ-навигации, особенно при инъекциях в КПС очень желательно, но не везде доступно.
Дифференциальная диагностика ооочень грубо должна помочь понять какая боль перед нами:
Неспецифическая боль это или есть специфические причины («красные флажки»).
Источник боли: диск, фасеточные суставы, КПС, мышцы/связки.
Hip-spine синдром: поясница или тазобедренный сустав.
Психогенная боль.
Боль при системных заболеваниях.
Стратегия лечения ЕСЛИ ЭТО НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ боль в нижней части спины. Диагноз ставится путем исключения всех остальныхю
Основные принципы
Ведущую роль играют нелекарственные методы лечения.
При хронической боли эффективен мультидисциплинарный подход:
1. Лечебная физкультура
Регулярные упражнения под контролем специалиста.
Обучение технике движений.
Плавание и ходьба дают профилактика обострений.
2. Оптимизация двигательной активности.
3. Психологическая помощь
КПТ, беседы с врачом/психологом.
Коррекция убеждений о боли.
4. Образовательные программы
«Школы боли» для пациентов (в идеале, но чаще приходится заниматься самообразованием)
5. Мануальная/массажная терапия
Применяется с осторожностью (особенно в шейной зоне), может дать очень хороший результат совместно с ЛФК
Медикаментозная терапия
НПВП – при боли; предпочтительны селективные ингибиторы ЦОГ-2, при рисках ССС НПВП крайне нежелательны, крайне, любые. Разные НПВП не смешиваются друг с другом. Принимаем только один вид НПВП! Пероральные формы предпочтительнее параэнтеральных (уколов)!
Мышечные релаксанты – при сильной боли.
Трамадол – если противопоказаны НПВС, риск зависимости.
Антидепрессанты и антиконвульсанты – при центральной сенситизации
Витамины группы B – при нейропатических симптомах.
Парацетамол – при невозможности другого лечения, применение его под сильным вопросом.
Локальные и инъекционные методы
ГК инъекции – при воспалительной боли, осторожно внутрисуставно, не ставится в фасеточные суставы!
Гиалуроновая кислота – использование вне колена требует обоснования.
PRP-терапия – периартикулярно, периэнтезиально.
Инъекции в триггерные точки.
Интервенционные методы
Радиочастотная абляция – КПС, фасеточные суставы.
Кто занимается лечением
Врачи первичного звена: терапевты, неврологи, хирургиЮ ревматологи (хотя часто в первичном звене они не попадаются).
Психологи, психиатры – при выраженной тревоге, депрессии.
Реабилитологи – физические упражнения.
Алгологи
Мануальные терапевты, массажисты
Интервенционные специалисты (хирурги) – при абляции и других процедурах.
Ну и вот такие инфографические памятки для врача по алгоритмам ведения и примененеия НПВП с учетом разных рисков:
1/4
Спасибо тем, кто дочитал! Тут ещё много нюансов, например, по ключевым ошибкам врача, которые могут случиться при первичном ведении пациента, по тому, как именно может помочь массажная терапия и, например, по тому, что из себя представляют миофасциальный болевой синдром, скелетно-мышечная боли, фибромиалгия, триггерные точки (по этим вопросам очень много путаницы). Об этом в следующий раз.
Телеграм канал есть (там упражнения для моих пациентов в основном, если кому-то будет актуально, скину в комментариях)
Добрый день. Может кто-то страдает подобной пакостью? Пару месяцев назад начали резко выпадать волосы, это был дебют очаговой алопеции, которая очень быстро перешла в универсальную форму. По этой проблеме сейчас пью тофацитиниб. Затем появились рези и покраснения в глазах, чуть позже пошли проблемы с суставами. На текущий момент: По глазам - офтальмолог сказал что ничего серьёзного, у меня синдром сухого глаза, но как-то не верю врачу. Капаю искусственные слезы, помогает, но не сильно. Зрение немногл подсело. По суставам - болят, каждый день болят разные суставы, в основном суставы стоп, колени, крестец или плечевой сустав.
Антигена hla-b27 нет, АНФ 1/160, антител на волчанку нет, по двухспиральной ДНК все в норме, чуть повышены С-реактивный белок и СОЭ.
По рентгену все нормально. Суставы одинаково болят как в состоянии покоя, так и в нагрузке. Плюс сильная усталость, больше психологическая.
По мнению ревматолога, которое он мне высказал на первичной консультации причиной моего состояния может быть: А) Болезнь Бехтерева Б) Синдром Рейтера В) Суставной синдром при язвенном колите (сейчас в стадии ремиссии, получил его после кишечной инфекции).
Может кто-то подскажет в какую сторону нужно капать? Какие анализы сдавать ещё нужно? Излечим ли синдром Рейтера?
Я врач-ревматолог и часто встречаю пациентов, которые месяцами мучились от непонятных болей в суставах и мышцах, списывая всё на усталость или возраст. На самом деле внутри них велась настоящая война! Их иммунная система ошибочно атаковала здоровые ткани.
Знали ли вы, что многие ревматические заболевания могут долгое время оставаться незаметными и постепенно разрушать суставы, почки и даже сердце, прежде чем проявятся явные симптомы?
Шокирующий факт:
Пациенты с ревматоидным артритом без своевременного лечения живут в среднем на 10 лет меньше.
Я рассказываю это, чтобы помочь вам избежать роковой ошибки. Не игнорируйте первые симптомы, не списывайте боль на усталость или стресс. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем выше шансы избежать инвалидности и сохранить качество жизни. ❤️
Пишу о ревматологии простыми словами здесь и в телеграмм.
Основная работа любого врача в России это бумаги, хоть терапевта, хоть хирурга. Бумаги - это самое главное. Даже если пациент умер, но бумаги оформлены правильно - хорошо.
На тебя всем насрать. Кроме родных и близких.
Не надо рвать жопу на работе. Вытекает из пункта 2. Никто не оценит, все забудут, кроме родных и близких если что.
Смотреть сериалы и фильмы с медицинскими сценами невозможно (кроме клиники и доктора Хауса, но там тоже бывают косяки).
Ожидания от работы в медицине часто очень сильно отличаются от реальности. См. Пункты 1 и 2.
Люди думают что чувак из телевизора/интернета знает лучше и спорят. А некоторые приходят как в Макдак "мне двойной МРТ и люмбальную пункцию". Потому что они считают что так надо.
