
Лечение боли в спине
12 постов
12 постов
Часто, когда я говорю пациенту, страдающего от многолетней боли в спине, как вот в этом случае, что его проблема носит сугубо функциональный характер, он, соглашаясь, кивает, так как ещё не до конца осознаёт смысл этой фразы. Когда я говорю, что вот эти напряженные мышцы - это адаптация к образу жизни, то пациент также кивает, но на лице возникает тень сомнения: "а при чём тут мой образ жизни?".
Когда же я произношу: "Ваше главное лекарство - это не обезболивающие, которые, как вы убедились, не помогают вам, а правильное движение, упражнения и питание мышц", то пациент уже высказывает удивление.
Часто в понимании человека, далекого от функциональной/спортивной медицины, от темы научного фитнеса или реабилитации, организм видится некой статичной механичной конструкцией, вроде автомата, склонного к изнашиванию и следующего строгим механистичным правилам работы. Но это представление неверно. Организм - это система биологическая, где процессы адаптации стоят во главе угла. Кто лучше адаптирован, тот и выжил. Это даже близко не похоже на работу автомобиля. Хотя нет, похоже в одном: если эксплуатация проходит неправильно, то что-то обязательно поломается. Только у человека боль часто - не равно поломка.
Итак, мышечный каркас - это основа здоровья нашего опорно-двигательного аппарата. А основа формирования правильного мышечного каркаса - это правильные, сюрприз-сюрприз, силовые тренировки. Без перегруза, но с достаточной структурированной регулярной нагрузкой.
Если вы думаете, что "силовые" — это только про огромные мышцы или изнуряющие подъемы тяжестей, то я хочу развеять эти заблуждения.
На самом деле, силовые тренировки — это мощный инструмент для улучшения множества медицинских показателей и замедления процессов старения.
К основным тезисам в этой заметке я привожу ссылки на исследования\статьи по теме. Вообще их намного больше, но, чтобы не перегружать и без того большой текст, я даю ссылки на наиболее, на мой личный взгляд, интересные и актуальные. Это не научная статья, поэтому на некоторые тезисы я не предоставил ссылок по причине дефицита времени, усталости и лени, уж простите.
Силовая тренировка означает тренировку с усилиями, немного превышающими обычный привычный уровень. Например, для человека после операции, это может быть минимальная нагрузка, плавно и постепенно повышающаяся. Это полноценная силовая тренировка.
Безопасность силовых тренировок обеспечивается тем, что нагрузка очень просто и точно дозируется, а движения можно подобрать индивидуально, делая их доступными и безопасными для каждого.
Саркопения, или возрастная потеря мышечной массы, — тихий похититель силы. После 30 лет человек, не занимающийся спортом, начинает терять от 3% до 8% мышечной массы каждые десять лет. После 50 лет этот процесс ускоряется до 5-10% потери мышечной массы, или 400 грамм в год.
Силовые тренировки — единственный научно доказанный способ не только остановить, но и обратить вспять саркопению. Исследования показывают, что даже начинающие могут набрать до 1,4 кг чистой мышечной массы за первые 10 недель регулярных занятий, и этот процесс эффективен в любом возрасте, вплоть до 100 лет.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12112962/
Аналогично мышцам, с возрастом снижается и плотность костной ткани, что увеличивает риск переломов. Силовые упражнения создают полезную нагрузку на скелет, заставляя кости становиться прочнее.
У людей без силовых нагрузок минеральная плотность костей может снижаться на 1-3% ежегодно. Тренировки с отягощениями способны не только остановить этот процесс, но и восстановить минеральную плотность на 1% и более в год.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6279907/
Мышцы — самая метаболически активная ткань в организме. Больше мышц — выше метаболизм. Что нам дают в этом плане силовые тренировки?
Повышение основного обмена: добавление 1 кг мышечной массы увеличивает ежедневный расход калорий в состоянии покоя примерно на 15-20 ккал.
Эффект "дожигания" (EPOC): после интенсивной силовой тренировки метаболизм остается повышенным до 48-72 часов, что вносит существенный вклад в суточный расход энергии.
Снижение опасного жира: силовые тренировки эффективно уменьшают количество висцерального жира — того, что окружает внутренние органы и связан с высоким риском хронических заболеваний.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9285060/
https://www.medicalbrief.co.za/meta-analysis-on-strength-tra...
Мышцы — главный потребитель глюкозы (сахара) в крови.
Силовые тренировки значительно улучшают чувствительность к инсулину. Всего две тренировки в неделю могут снизить риск развития диабета 2 типа. У людей с уже имеющимся диагнозом силовые нагрузки могут быть даже эффективнее кардио в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
Во время силовых тренировок в мышечных клетках увеличивается количество транспортеров глюкозы четвертого типа – белков, которые доставляют глюкозу из крови в мышцы. В результате силовые нагрузки предотвращают снижение чувствительности к инсулину и последующее развитие диабета.
Есть данные, что эффект дозозависимый, то есть более интенсивные и объемные тренировки дают лучший результат.
https://timesofindia.indiatimes.com/life-style/health-fitnes...
https://journals.lww.com/acsm-csmr/Fulltext/2012/07000/Resis...
•Американская диабетическая ассоциация рекомендует стремиться к тренировкам на все основные мышечные группы, каждое в трех подходах по 8-10 повторений высокой интенсивности, три раза в неделю.
Артериальное давление: регулярные тренировки помогают снизить систолическое (верхнее) давление в среднем на 4-6 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) на 2-5 мм рт. ст.
Холестерин: силовые тренировки примерно на 10-20% уменьшают уровень триглицеридов и "плохого" холестерина (липопротеинов низкой плотности) и на столько же повышают содержание "хорошего" холестерина (липопротеинов высокой плотности). Отмечается, что наилучшие результаты дает сочетание силовых и кардио тренировок. https://www.researchgate.net/publication/225078992_The_perio...
• Состояние артерий (эластичность): хотя данные по этому вопросу противоречивы и требуют дополнительных исследований, в целом имеется достаточно доказательств, что силовые тренировки улучшают состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе у людей с ишемической болезнью сердца.
Важно отметить, что обзор научной литературы показывает: силовые тренировки по меньшей мере также эффективны, как аэробные, в снижении ключевых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (общего и висцерального жира, уровня глюкозы и липидов крови). Если раньше людям с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендовали только кардио, то сейчас считается, что необходимо комбинировать аэробные и силовые нагрузки
Упражнения с отягощением оказывают значительное влияние на подавление воспалительных процессов и улучшение функции эндотелия, а также способствуют расщеплению липидов. Аэробные упражнения улучшают антиоксидантную и противовоспалительную функции, а также положительно влияют на метаболизм глюкозы. Комбинированные упражнения сочетают в себе преимущества обоих видов физической активности.
https://www.imrpress.com/journal/RCM/22/4/10.31083/j.rcm2204...
Силовые тренировки — мощный антидепрессант. Исследования показывают 60%-ное улучшение симптомов депрессии у пожилых людей. Также они снижают тревожность, улучшают качество сна, когнитивные функции и самооценку.
Классическое исследование 1990 года показало, что у пожилых людей с диагностированной депрессией, которые тренировались три раза в неделю, через 10 недель в 88% случаев диагноз снимали. Сам факт влияния силовых на психику не вызывает сомнений, и эксперты подчеркивают необходимость увеличения распространенности тренировок с отягощениями.
Как силовые тренировки улучшают психическое здоровье?
... многие преимущества силовых тренировок для физического здоровья... могут оказывать прямое и косвенное влияние на психическое благополучие человека. Кроме того, силовые тренировки могут улучшить функционирование центральной нервной системы организма, что может положительно сказаться на психическом здоровье человека ... улучшение когнитивных функций в результате физических упражнений, вероятно, является многофакторной адаптацией, включающей генерацию новых нервных клеток в мозге, увеличение количества нейротрансмиттеров (химических веществ, которые передают нервные импульсы через синапс) и новых кровеносных сосудов.
https://www.unm.edu/~lkravitz/Article folder/RTandMentalHealth.html
Комплексное воздействие на все системы организма приводит к впечатляющим результатам.
Всего 30-60 минут силовых тренировок в неделю связаны со снижением риска преждевременной смерти от всех причин на 10-20% и смерти от рака на 31%.
С возрастом в мышцах снижается число митохондрий, их количество и активность ферментов, что приводит к снижению окислительной способности мышц. Исследования показывают, что как обычные силовые, так и круговые тренировки (когда несколько упражнений с отягощением выполняются по кругу с короткими перерывами) обращают вспять эти возрастные изменения мышц.
https://hsph.harvard.edu/news/strength-training-time-benefit...
Надеюсь было полезно и интересно! Получилось много информации, в следующем посте изложу базовые рекомендации для тренировок, чтобы они были эффективными с учётом вышеизложенных механизмов.
Для ЛЛ - у них и так есть чем заняться.
На волне разоблачений блогеров от медицины с инфоцыганским привкусом я понял одну простую вещь, которую я наблюдаю у коллег, да и у себя: когда у тебя много работы, тебе некогда строчить посты день за днем. А когда мало работы - то хочется провести время с семьей или нужно учиться. Я веду свой блог - тут и в ТГ (ссылки не будет, простите), но это чисто а) отдушина, б) поддержание коммуникации с пациентами, в) рабочий инструмент - я могу скинуть ссылку на нужное видео с упражнением и не рассказывать каждому одно и то же, очень удобно.
Мне, например, после рабочего дня иногда хочется просто лечь и умереть смотреть в потолок часов 20. Иногда лежишь и думаешь: что сейчас важнее - заснуть сытым или заснуть вот прям щас, обычно выбираю второе (не блюдо, а заснуть без ужина). Иногда появляется больше времени и тогда да, хочется структурировать какую-то информацию и почитать обратную связь на Пикабу на какие-то свои посты, но это получается эпизодически, инфобизнесменом так не станешь.
У меня есть знакомые врачи, которые ведут свои ТГ канал, но обычно это узкая какая-то тематика или также просто отдушина. Консультаций там они не продают (да и сложно это представить во многих специализациях - нужно же проводить физикальный осмотр), они от них отдыхают.
Ну и опять же - обучение. Сегодня существует ну просто огромное количество возможностей бесплатно повышать свою квалификацию, тот же DoctorSchool, питерские мероприятия "Человек и его здоровье" , онлайн мероприятия, например от Петербургского союза врачей https://spb.doctor/ (я слежу только за ортопедией, травматологией, неврологией и ревматологией, и могу сказать, что ну очень много всего, и притом бесплатно, и очень интересно зачастую). Очень вот жду Doctor School FootSteps в Питере, который будет в сентябре https://doctor.school/index/event/019-025, всем рекомендую от души (не реклама, да и событие некоммерческое).
И большинство моих знакомых врачей примерно в таком ритме и живут. Если врач хороший - нафиг ему не сдались сомнительные онлайн-консультации и "информационное информирование". Он либо работает, либо учится, либо отсыпается, либо с семьей/просто бухает отдыхает.
В прошлом посте Почему мы часто забываем про питание, когда лечим суставы и спину — и почему это большая ошибка. Не витаминами едиными я поделился проблемой, что врачи редко (почти никогда) не задают вопрос: "А что вы едите? А как вы двигаетесь?" и привел много научных данных о значении некоторых нутриентов в вопросе лечении воспаления и боли.
Сейчас я хочу привести пример того, как на практике коррекция питания помогает значительно улучшить состояние коморбидного пациента, страдающего много лет от костно-мышечных болей (коморбидность, от лат. со- «вместе» + morbus — «болезнь, недуг», — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени) без выраженной специфической неврологической или ревматологической патологии.
Пациент: женщина, 49 лет, жалобы на боль в коленях и спине, скованность в шее, ведёт умеренно-активный образ жизни, но нагрузка не сбалансирована, при массе тела 71 кг в день в среднем употребляет не более 25-35 грамм белка, что очень мало.
На физикальном осмотре заметен гипертонус (дефанс) мышц нижней части спины - при боковых наклонах поясница остается без движения. Нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая развиты плохо, соответственно - ромбовидная, ременные мышцы, верхние пучки трапециевидной перенапряжены, при пальпации болезненны.
Тонусно-силовой баланс мышц бедра вышел из чата - после постизометрической релаксации на мышцы передней и задней поверхности бедра отклик ошеломляющий (нога стала двигаться сильно легче процентов на 70), что с одной стороны обнадеживает, но говорит от запущенной хронической функциональной проблеме.
Страдает больше пяти лет. Получает периодически стандартное лечение у невролога: НПВП, миорелаксанты, комбилипен (витамины группы Б), ходит на массажи. В последний год стало помогать значительно хуже. Анализы крови не показывают повышения маркеров воспаления, лимфоцитоза, но снижен уровень витамина Д, чуть повышены ЛПНП ("плохой" холестерин), ферритин по нижней границе.
Мануальное воздействие (на него был хороший отклик, но сложности возникли бы с закрепление результата, а нам нужно добиться "самовывоза" со стороны тела) решено было дополнить шестью этапами коррекции пищевого поведения в модели самоуправления.
Равномерное потребление белка. 25-30 грамм на прием, норма белка в день не менее 98 грамм (около 1,5 г на 1 кг условно-идеальной массы тела (65 кг)
Коллагеновые пептиды. Дважды в день коллагеновые пептиды 8-10 грамм перед физической активностью.
Противовоспалительная нутрицевтика. За 1,5 недели постепенно довели потребление клетчатки до 20-23 грамм в сутки (включая: смесь псиллиума и льняных отрубей, ростки пшеницы/чечевицы, листовую зелень). Клетчатка обладает ярко выраженными противовоспалительными свойствами. Также добавили в рацион ежедневно 300+ грамм ярких овощей и фруктов (чем они полезны и хороши можно прочитать в этом исследовании: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7770496/). Это дало хороший уровень необходимых витаминов (шутка-ли, но один болгарский перец - это двойная суточная норма витамина С). Антиоксиданты добавили в виде препарата картилокс (там уже есть 10 грамм коллагена, куркумин, пиперин). Это не реклама. Я бы предпочёл комбинацию астаксантин 10 мг + дигидрокверцетин 100 мг, но картилокс у пациента уже был куплен, потому использовали его.
Магний. Он обладает также благоприятным действием на воспаление и боль (об этом, со всеми ссылками на исследования и описанием механизма писал в прошлом посте). Добавили в рацион продукты, богатые магнием на выбор пациента: тыквенные семечки, миндаль, шпинат, щавель, артишоки, руккола, бананы, хурма, финики, один из лучших источников - пророщенное зерно, например: ростки чечевицы, пшеницы, овса. И плюсом к этому добавка хелат магния и витамин B6. Хелат обычно переносится лучше других форм.
Дневник питания — отслеживание триггеров боли. Это ежедневный дневник питания и самочувствия. Пациент вела в блокнотике, но можно использовать приложения вроде MyFitnessPal. Отмечалось: боль, отёки, усталость, уровень энергии. Помогло скорректировать некоторые модели поведения, приводящего к усталости и снизить уровень простых углеводов в рационе.
Гигиена физической активности: комбинация силовых упражнений и умеренной физической активности.
Пациент со второй недели начала заниматься в зале под руководством тренера-реабилитолога (клуб Алекс-фитнес на Гражданке в Питере, если кому нужна точная информация, не реклама) дважды в неделю. Ежедневно выполняла рекомендованные мною упражнения: вот этот комплекс https://t.me/YogaMedical/25 , плюс тягу сверху в кроссовере и дома с турника для нижних пучков трапеции вот по этому гайду https://t.me/YogaMedical/50, плюс лопаточные отжимания тоже ежедневно https://t.me/YogaMedical/43 .
Не для каждого подойдут эти шаги, тем более все сразу, но тут была высокая мотивация, обычно такое нужно внедрять за 2-3 недели, в этом случае получилось внедрить буквально за полторы.
Результат:
После внедрения этих шагов:
- 25-30 г белка на завтрак
- 10 г коллагена перед прогулкой
- 2-3 раза в неделю - силовые упражнения
- Ежедневные занятия моими упражнениями из моего канала,
- С третьей недели: раз в неделю - занятия по йоге по методу Корректный подход к позвоночнику.
- Дневная норма белка общая средненедельная: около 1,2 - 1,5 гр на кг массы тела (до 1,5 доводить не всегда получалось).
- Прием антиоксидантов (остановились на комплексном препарате "картилокс" с куркумином, пиперином, босвелией и коллагеном). - Дневник самочувствия помог увидеть закономерность в приме жирной пищи, долгого сидения за компьютером и (внезапно) долгих прогулок с возникновением отложеннойболи в нижней части спины и шее (на шею до этого не особо обращала внимание, дискомфорт был привычным фоновым).
Что мы увидели через 4 недели: -
- Снижение боли в коленях и спине на 60% по визуально-аналоговой шкале (на сегодняшний день, спустя несколько месяцев, наблюдается снижение боли более чем на 90%).
- Улучшение подвижности.
- Увеличение энергии и качества сна.
- Изменение образа активности и подвижности в целом, появилось больше сбалансированной нагрузки, значительно снизилась усталость, отмечается незначительное улучшение зрения.
Отмечу, что это всё проводилось на фоне завершения основной лекарственной терапии, которая тоже внесла свою толику в модуляцию процесса лечения, естественно.
Вот такой очень показательный, на мой взгляд, пример. Обычно, к сожалению, наблюдается иная картина, когда человек несмотря на все попытки убеждения не видит связи между образом жизни, алкоголем, жирной жареной пищей и своим самочувствием.
Ко мне часто приходят пациенты с болью в коленях, пояснице, плечах, спине. Рассказывают, что после тренировки тянет мышцы, утром сложно разогнуться, а к вечеру чувствуется большое напряжение. В рамках стандартного обследования пациенты проходят процедуры вроде МРТ, УЗИ, ЭНМГ, сдают множество анализов, получают диагноз — и начинается стандартный путь: НПВП (вот тут, к слову выкладывал пост об этой группе препаратов Как применять нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП: Мощное оружие против боли с рисками, которые нельзя игнорировать), миорелаксанты, препараты витаминов группы Б, антиоксиданты (куркумин, например), иногда - антидепрессанты и антиконвульсанты. Иногда это помогает. Довольно часто. Но не всегда.
Но вот вопрос – почти никто из врачей не спрашивает: "А как вы едите и как вы двигаетесь?"
А ведь ваш организм каждый день строит из того, что вы едите, новые ткани. Мышцы, связки, хрящи, кости – всё это требует "строительных материалов". И если их нет – тело начинает экономить. Сначала на восстановлении, потом на защите от воспаления, и в конце концов – на подвижности. Но кроме того, организм каждый день адаптируется к движению. И если двигательная активность не сбалансирована (много перенапряжения или наоборот - движения мало, а нагрузки - стереотипны), то, особенно на фоне "режима экономии", нейро-мышечный аппарат будет очень быстро снижать уровень резервов здоровья.
Я уверен, что в медицине мы слишком редко говорим о питании и движении, когда речь идёт о здоровье опорно-двигательного аппарата. Хотя исследования показывают, что правильное питание может снижать боль, уменьшать воспаление, ускорять восстановление и даже замедлять развитие таких заболеваний, как остеоартрит и остеопороз. А движение может оказать благотворное действие при нейропатической и неспецифической боли.
Всё просто. Врачи, как правило, обучены лечить болезни, а не работать с образом жизни. Да и в поликлиниках редко назначают консультацию диетолога, если у вас не диабет или ожирение (да и редко где нынче диетолог вообще есть в государственной системе здравоохранения). Пациенты сами не задумываются, что их боль в суставах может поддерживаться дефицитом витамина D, недостатком белка или повышенным воспалением из-за неправильного питания. Или может быть следствием не совсем правильного использования опорно-двигательного аппарата.
Между тем:
Дефицит витамина D есть у многих людей - он связан с болью в костях и слабостью мышц.
Нехватка белка приводит к потере мышечной массы - а это повышает нагрузку на суставы и вызывает разные нарушения работы мышц, например - фибромиалгию, МФБС.
Отсутствие омега-3 жиров может усиливать воспаление - и тогда даже небольшая травма становится источником долгой боли.
И, конечно, мало клетчатки и много сахара и рафинированных продуктов в рационе может приводить к увеличению уровня факторов воспаления в организме.
Сидячий образ жизни приводит к слабости и перенапряжению мышц, особенно глубокого кора, ягодичных, трапециевидной (нижние пучки выключены, а верхние тотально перенапряжены - очень частая картина), длиннейшей мышцы спины и так далее, что нарушает биомеханику позвоночника и суставов.
Отсутствие силовых нагрузок после 30 лет запускает процесс саркопении – постепенной потери мышечной массы, из-за чего тело становится менее устойчивым к нагрузкам и дегенеративным процессам в ОДА.
Чрезмерные или неправильно подобранные тренировки без восстановления могут вызывать микротравмы связок и суставов, особенно при нехватке питательных веществ для восстановления.
Люди приходят уже после нескольких курсов лечения, физиотерапии, инъекций кортикостероидов - а толку мало. Болит дальше. Тогда мы начинаем разбираться с питанием. И почти всегда оказывается:
Завтрак – кофе без еды или бутерброд с сыром.
Обед – быстро и на ходу, чаще всего углеводный.
Ужин – плотный, но без достаточного белка.
Омега-3 – только если есть рыба, но раз в неделю.
Фрукты и овощи – «когда вспомню».
А нутритивные добавки типа антиоксидантов, коллагена или витамина D принимаются хаотично и буквально "под настроение".
Недостаток сна или его плохое качество (в том числе - сбитый режим сна и бодрствования, особенно на фоне постоянного приема кофеина в чае и кофе) – частый спутник пациентов с хронической болью. А ведь именно во время сна происходят основные процессы восстановления тканей. Нехватка сна усиливает воспаление и снижает порог болевой чувствительности.
Стереотипная постоянная перегрузка одних группы мышц и гиподинамия по другим, игнорирование баланс тела – например, футболисты (приходилось одно время много с ними работать) часто имеют нарушение тонусно-силового баланса мышц бедра, пресса и поясницы, а офисные работники — перенапряжённые шею и верхний плечевой пояс на фоне слабых мышц живота и ног. Это приводит к дисбалансу и избыточной нагрузке на отдельные суставы.
Когда мы начинаем корректировать питание - уже через несколько месяцев (а чато - через 4-5 недель) пациенты говорят: стало легче двигаться, меньше боли, лучше сон, медикаментозная основная терапия стала эффективнее.
Когда пациенты начинают вводить двигательную гигиену и регулярно выполнять подобранные упражнения, уже через 4–6 недель они отмечают ощутимые улучшения: снижение боли в спине, шее и суставах, увеличение подвижности, исчезновение утренней скованности, улучшение осанки и общего тонуса тела — всё это становится результатом не только физических изменений в мышцах и связках, но и восстановления баланса между нагрузкой и восстановлением, а также новыми алгоритмами работы нервной системы.
Причин несколько:
Врачи не обучены давать конкретные рекомендации по питанию и образу жизни – это пробел в медицинском образовании.
Пациенты считают, что коррекция режима питания – это для похудения или очень больных людей, а не для здоровья суставов и мышц.
Нет системного подхода: нет работы с диетологом, нет контроля эффективности, нет простых рекомендаций, понятных людям, нет собственной мотивации из-за разрозненной и часто противоречивой информации.
Много вредных заблуждений: про всевозможные детоксы, про пользу витамина С, вред пищевого холестерина из яиц и креветок, интуитивное питание и т.д.
Если вы хотите, чтобы ваше тело стало снова послушным, гибким и сильным – начните с того, что положите себе на тарелку сегодня. Питание - это не про красоту и не про вес. Упражнения - аналогично. Это всё про работоспособность вашего организма здесь и сейчас.
Без нужных веществ ваше тело не сможет восстановиться, даже если вы будете делать 5 видов физиотерапии и ходить на массаж дважды в неделю. Питание - это основа любого восстановления. Ежедневная физическая активность и форма этой активности - про здоровье спины, ног, рук на долгие и долгие годы.
1. Значимость правильного питания для опорно-двигательного аппарата.
Правильное и здоровое питание играет ключевую роль в поддержании здоровья нервномышечного и опорно-двигательного аппарата, предотвращая катаболические процессы и обеспечивая восстановление тканей после физической нагрузки. Это особенно важно для людей с повышенными физическими нагрузками, чей организм испытывают повышенную потребность в питательных веществах. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), правильное питание подразумевает разнообразие рациона с акцентом на адекватное содержание всех необходимых микронутриентов, таких как витамины, минералы и антиоксиданты.
Ключевые компоненты питания, такие как белки, жиры и углеводы, обеспечивают структурные и энергетические функции для мышц и костей. Например, коллагеновые производные способствуют снижению боли при остеоартрите и регенерации хрящевой ткани, что важно для долгосрочного здоровья суставов [10]. Кроме того, особое внимание уделяется достаточному потреблению белка, равномерному его распределению между приемами пищи и выбору высококачественных источников
Таким образом, баланс макро- и микронутриентов является основой для поддержания функциональности скелетно-мышечной системы.
https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3...
https://examine.com/guides/protein-intake/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19841581/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S106345842...
https://scobroch.gosuslugi.ru/netcat_files/30/69/rekomendats...
2. Важная роль белка.
Белки критически важны для восстановления мышц, стимулируя синтез мышечного белка. Оптимальная разовая доза составляет 0.24-0.6 г/кг массы тела, но зависит от возраста и активности: молодым спортсменам обычно достаточно 20-25 г, пожилым для преодоления анаболической резистентности может требоваться 30-40 г. Ключевую роль играет лейцин (незаменимая аминокислота), активирующая mTOR-путь и синтез белка. Для выхода из катаболизма (например, после сна) необходимо минимум 3 г лейцина (примерно 30 г качественного белка), что особенно важно на завтрак. Равномерное распределение белка между приемами пищи в течение дня обеспечивает стабильный анаболический стимул.
Эффективность восстановления зависит от типа белка: быстрые источники (сывороточный белок) обеспечивают резкий подъем аминокислот и всплеск синтеза мышечного белка, но и такой же быстрый спад, а медленные (казеин, мясной бело, отчасти - соевый) поддерживают его дольше, что особенно полезно ночью. Комбинация белка с углеводами улучшает восстановление после интенсивных тренировок: совместный прием повышает выносливость на 9% по сравнению с изолированными углеводами, способствуя сохранению мышечного гликогена и стабилизации уровня глюкозы. Однако белок сам по себе незначительно влияет на силовые показатели, подчеркивая важность комплексного подхода . Для максимизации восстановления необходимы правильная дозировка, выбор источников белка и их сочетание с углеводами.
https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3...
3. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3.
Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 (эйкозапентаеновая - EPA и докозагексаеновая - DHA) модулируют воспаление, конкурируя с омега-6 кислотами за ферменты липоксигеназы (LOX) и циклооксигеназы (COX), что снижает выработку провоспалительных эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены). Они также регулируют экспрессию генов воспаления через рецепторы PPAR-γ, подавляя провоспалительные цитокины. Исследования, такие как Albert et al. (2014), показывают, что добавление EPA/DHA значимо снижает маркеры воспаления (TNF-α, IL-6, CRP) и повышает чувствительность к инсулину (на 43% в одном исследовании), что важно для профилактики воспалений мышц и суставов. Омега-3 также снижают окислительный стресс от нагрузок: прием 2400 мг/день EPA/DHA минимум 4.5 недели (Barquilha et al., 2023) уменьшает маркеры мышечного повреждения (CK, LDH) и улучшает антиоксидантный статус (повышение соотношения GSH/GSSG). Клинически подтверждена их эффективность для улучшения восстановления, особенно у спортсменов и пожилых; комбинация с силовыми тренировками (Lee et al., 2022) улучшает силовые показатели и снижает воспаление (CRP, TNF-α), помогая профилактике саркопении.
Несмотря на положительные данные, результаты исследований иногда противоречивы из-за вариаций в типе/интенсивности нагрузок и исходном уровне омега-3 у участников. Существуют ограничения: продолжительность исследований сильно различается (от дней до месяцев), создавая неопределенность в оптимальной длительности приема; дозировки варьируются, и многие исследования не учитывают исходный уровень омега-3 в плазме крови участников.
Таким образом, омега-3 жирные кислоты — перспективный инструмент для снижения воспаления и улучшения восстановления после нагрузок, но требуются дальнейшие исследования для уточнения оптимальных дозировок, длительности приема и специфики применения в разных группах населения.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S09850...
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S240545772...
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11243702/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38999792/
4. Пищевые волокна как ключевой диетический фактор
Механизм действия и основной защитный эффект:
Пищевые волокна критически важны для снижения воспаления и профилактики остеоартрита (ОА) через модуляцию микробиоты кишечника. Их ферментация производит короткоцепочечные жирные кислоты (SCFAs), такие как бутират, которые подавляют провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-6), укрепляют эпителий кишечника, улучшают метаболизм глюкозы/липидов и снижают риск ожирения — ключевого фактора ОА. Мета-анализ данных NHANES подтверждает: высокое потребление волокон (верхний квартиль) снижает риск ОА на 27% (!!!) по сравнению с низким потреблением. Оптимальный эффект достигается при 14.4–26.7 г/день, с более выраженной защитой у женщин.
Роль зерновой клетчатки и нейропсихиатрические эффекты:
Зерновая клетчатка — наиболее эффективный тип для здоровья суставов. Потребление 25 г/день снижает риск умеренной и сильной боли в коленях на 24% и 44% соответственно. Цельнозерновые продукты содержат уникальные полифенолы, минералы и антиоксиданты, подавляющие воспалительные пути (например, NF-kB) и снижающие системные маркеры воспаления (например, С-реактивный белок). Кроме того, SCFAs позитивно влияют на мозг через ось "кишечник-мозг": исследования показывают, что олигофруктоза улучшает эпизодическую память и снижает тревожность/депрессию, что особенно важно для пациентов с хронической болью при ОА.
Ограничения знаний в этой области и риски:
Несмотря на доказанную пользу, остаются нерешенные вопросы: необходимы уточнения по оптимальным дозировкам, типам волокон (особенно их комбинациям) и долгосрочным эффектам у различных групп (пожилые, пациенты с ОА). Также важно учитывать потенциальные риски избытка клетчатки, например нарушение всасывания нутриентов. Избыток клетчатки может приводить к нарушению работы кишечника.
https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1301...
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5447491/
https://www.mdpi.com/2072-6643/14/13/2641
https://nutritionj.biomedcentral.com/counter/pdf/10.1186/147...
https://nutritionj.biomedcentral.com/counter/pdf/10.1186/147...
5. Магний - для нервов и мышц.
Магний играет ключевую роль в поддержании мышечной силы и регуляции окислительного стресса. Его дефицит усиливает окислительный стресс, снижает антиоксидантную защиту и способствует атрофии мышц. Магний, по данным Ahmadi et al. (2020), снижает ноцицептивную чувствительность ЦНС, ингибируя центральную сенсибилизацию, что эффективно при миофасциальном болевом синдроме и мышечно-скелетных болях. Добавление магния стимулирует дифференцировку мышечных сателлитных клеток через активацию сигнального пути mTOR и экспрессию миогенных генов (Myf5, MyoD, Myog), что особенно важно при саркопении и нервно-мышечных заболеваниях. Магний также обладает противовоспалительными свойствами, полезными при состояниях вроде ХОБЛ. Рекомендуемые суточные нормы употребления магния: 310–420 мг (зависит от пола и возраста).
https://www.mdpi.com/1422-0067/25/20/11220
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33592327/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28816171/
https://www.mdpi.com/2072-6643/13/4/1136/pdf?version=1617938... (при открытии ссылки скачается полнотекстовый pdf)
Представленные научные данные - не просто теория. Это объяснение того, почему коррекция питания и двигательного режима в практике врача часто становится тем самым недостающим звеном, когда стандартное лечение дает лишь временный эффект. Магний, омега-3 ПНЖК, качественный белок и пищевые волокна (и множество других нутриентов, которые не вошли в этот обзор) - это не волшебные таблетки, а фундаментальные "строительные материалы" и "регуляторы" процессов восстановления, противовоспалительной защиты и нервно-мышечной проводимости. Без их адекватного поступления организм физически не способен полноценно восстанавливать ткани, гасить хроническое воспаление и поддерживать оптимальный мышечный тонус, даже при самой современной фармакотерапии и физиотерапии.
Здоровье вашего опорно-двигательного аппарата - это результат ежедневных решений о том, что лежит на вашей тарелке и как вы двигаете свое тело.
Игнорирование этих факторов равносильно попыткам построить прочный дом без кирпичей и цемента. Если вы столкнулись с хронической болью, слабостью, ограничением движений - задайте себе и своему врачу вопрос о питании и двигательных привычках. Поиск решения часто лежит не только в кабинете МРТ или в новой упаковке таблеток, но и на кухне, и в тренажерном зале или на коврике для йоги. Работа с грамотным диетологом (нацеленным именно на здоровье ОДА и нервно-мышечной системы) и специалистом по движению (ЛФК, реабилитологом) - это не роскошь, а необходимый компонент комплексного подхода к восстановлению и долгосрочному здоровью ваших костей, мышц, связок и суставов.
Источники информации в таблице: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9881395/ , https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3... , https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S240545772... , https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S09850... , https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S106345842... , https://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=21013 , https://examine.com/guides/protein-intake/?srsltid=AfmBOopDT... , https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5447491/, https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1301... и другие.
P. S.
Я рассматриваю вопрос питания исключительно с точки зрения концепций самоуправления для профилактики и лечения функциональных проблем костно-мышечной системы. Говорю о самых простых и универсальных вещах и рекомендациях, опираясь на научные данные, рекомендации ВОЗ, национальные рекомендации и т.д. Это те вещи, без которых долгосрочное оздоровление часто невозможно. Критику аргументированную всегда приветствую и всегда ей рад. Веду свой телеграмм канал https://t.me/YogaMedical, там разная информация об упражнениях, здоровом образе жизни и некоторые мои заметки.
Во второй части этой статьи "а теперь по конкретным фактам" - конкретные доводы с конкретными ссылками на обзорные статьи, исследования, рекомендации, статьи и т.д. Этот раздел может показаться перегруженный терминами, но главное я выделил жирным шрифтом. Основная задача раздела - показать обоснованность рекомендаций, связанных с магнием, омега-3 жирными килотами и т.д. Это не исчерпывающая информация, я не затронул тему коллагеновых пептидов, антиоксидантов, витамина Д, хотя они представлены в таблице, о них - в следующий раз.
Вся информация представленная тут даётся в ознакомительных целях, не рассматривайте её как руководство для самолечения, для подбора правильного режима питания и нужных добавок нужно обращаться к врачу-диетологу
Пост вызывает очень много вопросов с профессиональной точки зрения.
Для того, чтобы картина была более ясной нужны данные МРТ пояснично-крестцового отдела, тазобедренных суставов, КПС.
Нейромиография. Данные за неврологические дефициты - тест Ласега и другие.
Клин анализ крови (СОЭ, лимфоциты), С-рб, Аццп, ревмофактор.
Данные о проведённой терапии: какие применялись НПВП, как длительно, было или нет облегчение на их фоне. Применялись ли миорелаксанты и как долго, какие дозы. Применялись ли витамины группы Б (нейробион, мильгамма, комбилипен), диагностическая блокада?
Самое важное: не было ли в анамнеза ЗППП, в частности - хламидиоза?
Прогрессирует ли проблема со временем или держится на одном уровне?
Если эти данные есть, то странно почему вы их не предоставили. Если нет, то как вас лечили вообще и насколько история вообще реальна?
По жалобам может быть похоже на стеноз ПК, но это только гипотетически, нужно конкретно смотреть МРТ и всё перечисленное выше. Если при таких жалобах вас предлагают лечить наложением рук без вышеперечисленных обследований, то это не должно вызывать доверия, так как у вас чёткие красные флаги, требующие детального обследования - природа проблемы может быть как механической, так и инфекционно-воспалительной или неинфекционно воспалительной.
Вызывает также вопросы о правдоподобности описанного то, что упомянут только хирург, хотя тут в первую очередь должен лечить невролог, ревматолога тоже нигде не упоминается.
В общем, вопросов пока много, ответов из текста мало.
Вот такие тесты проводились? Были положительными или отрицательными?
Также, как пишет @Abelstain, не лишним может быть анализ на выявление аллели 27 локуса В HLA (HLA-В 27) - болезнь Бехтерева на ранних стадиях сейчас эффективно поддается терапии, но вначале она маскируется под обычную артритную симптоматику, так что нужно радиологическое/томографическое обследование на предмет анкилозов и вот этот генетический анализ
Пишу тут посты, ну никого не трогаю, кому интересно, кому нет, ну тема боли в спине не самая популярная, я и не гонюсь за плюсами особо, про закруты яичек историй у меня нет остросюжетных, так что рассказываю о чем могу))
Вот заверстал на hml сайт вчера, раньше никогда такого не делал, а тут надо же, получилось. Не сайт даже, а памятка для пациентов, там прикрутил примеры рационов на 7 дней, выглядит этот раздел вот так:
Я сам тут полезности иногда нахожу неожиданно очень хорошие, по мере возможности вношу свою лепту.
Но так вот нашлись недовольные тем, что там киноа у меня в примерах рациона и лосось. Рукалицо, ну вот правда. #comment_354084455
Или вот, пишу про НПВП, какие они бывают, чем отличаются, там вставляю инфографику с презентаций разных, ну чтобы как-то проиллюстрировать ну и вообще там доп информация полезная, а получаю вот это, видимо очень болит у человка: #comment_353522994
Не, не спорю, народ тут разный, и позитивных слов больше, чем негативных. Но все-таки как-то странно это...
Приведу сразу ссылку: https://dashing-alpaca-a7ae27.netlify.app/
Одна из проблем на приеме пациентов - нехватка времени. Иногда нужно ну очень много объяснить, чтобы человек понял, что да, нужно корректировать режим питания, режим активности, модифицировать как-то образ жизни. Раньше ещё я показывал упражнения, тоже лишнее время уходило на это, но потом сделал подборку видео-уроков (не реклама: совершенно бесплатно можно их посмотреть и использовать вот здесь https://t.me/YogaMedical, нажать на шапку канала и смотреть медиа, или кликнуть на закрепленный пост и листать вниз от начала) и всё прямо упростилось.
Вчера решил сделать небольшую памятку по норме белка, провозился почти сутки в итоге, и вот всё готово: https://dashing-alpaca-a7ae27.netlify.app/
Возможно, что не идеально получилось, но зато своими руками. Буду использовать как памятку для пациентов, которую можно отправить одной ссылкой - получится колоссальная экономия времени. Информацию ещё внутри буду дополнять. Пока не знаю как добавить картинки, но как разберусь - заверстаю вовнутрь еще инфографики.
На первой странице основная информация про белок в рационе (не тех, которые по деревьям прыгают, а про протеин), его источники, дневные нормы и даже можно подсчитать свою дневную норму, выбрав вес и степень активности (но это работает с заходом через vpn США или Канады), также привел 7 вариантов меню с расчётом по количеству белка и калорий (писалось чуть на скорую руку, поэтому можно заметить что 500 мл ацидобифилина указано как стакан, хотя это не стакан а пачка) и ИИ генератор рецептов (опять же - нужен ВПН). Моя задача тут стояла показать, что норму белка дневную можно получать не ущемляя себя в разнообразности рациона. А, ну и ещё популярные мифы и убеждения с генерацией со стороны ИИ ответов на вопросы в этом поле (можно выбрать утверждения для проверки из списка или написать свои, нужен ВПН).
На второй странице больше информации о разных нутриентах, основной акцент сделал на тех, про которые чаще всего возникают какие-то вопросы, например Витамине D (много пациентов с остеопорозом, для них эта информация особенно полезна). Настроил ИИ справочник "Понимание продуктов и нутриентов", чтобы он рассказывал о нутриентах по следующим критериям:
1. Роль для здоровья, 2. Противопоказания и меры предосторожности, 3. Рекомендуемые дозировки, 4. Богатые запрашиваемыми нутриентом продукты и количество для дневной нормы, 5. Нутритивный состав и 6. Список похожих по составу продуктов.
В общем, как небольшой справочник-напоминалка вполне себе получилось хендмейдно, лампово и, надеюсь, полезно.
Информация, понятно, дана там самая общая, где-то могут быть неотполированные неточности или опечатки. Информация указана только в ознакомительных целях и не является руководством к действию так как всегда есть индивидуальные особенности и риски. Например, есть группы людей, которым уровень белка в рационе нужно снижать. Людям с гастропатиями противопоказана аптечная аскорбиновая кислота, и т.д. Не занимайтесь самолечением и не пейте лишних добавок без консультации с врачом.
Всем бобра)
Всем привет! Написание моего предыдущего поста Как применять нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП: Мощное оружие против боли с рисками, которые нельзя игнорировать о нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) немного вышло из под контроля и у меня получился каких-то невероятных размеров лонгрид (почти 30000 знаков). А вообще я собирался написать небольшой пост про эту группу препаратов и обзор одиннадцати основных.
Поэтому, в догонку к той огромной статье напишу ещё несколько более краткий пост по этой же теме.
НПВП это огромная группа лекарств, которые стали нашими незаменимыми помощниками в борьбе с болью и воспалением. По сути, если боль или дискомфорт связаны с каким-либо повреждением или воспалением в тканях, НПВП очень часто оказываются прямо в точку.
Они действительно эффективны, доступны и удобны в применении. Ими регулярно пользуются миллионы людей по всему миру. Однако, как и у любых лекарств, у НПВП есть свои особенности и риски, о которых важно знать.
Давайте поговорим об одиннадцати представителях этой большой семьи, о которых часто упоминается в профессиональной литературе и клинической практике. Важно помнить, что выбор конкретного препарата, его дозировка и длительность приема – это всегда задача для врача, который учтёт все ваши индивидуальные особенности и сопутствующие заболевания.
все ниженаписанное не является руководством к лечению, все НПВП имеют противопоказания и риски осложнений, не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу в случае недомогания, информация носит исключительно справочный и ознакомительный характер
Ну что же, готовы? Тогда поехали.
1. Ибупрофен
Особенности и сильные стороны: Его часто называют "золотым стандартом" НПВП. Он широко распространен, доступен часто без рецепта и выпускается во множестве форм – от привычных таблеток и капсул до суспензий для детей. Ибупрофен считается одним из самых безопасных неселективных НПВП для желудка и кишечника в стандартных дозах. Он хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, причем у детей переносимость даже лучше. По сравнению с парацетамолом, ибупрофен менее токсичен при передозировке и имеет более широкий диапазон безопасности. Обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Комбинация ибупрофена с парацетамолом может давать более быстрый и продолжительный обезболивающий эффект. Есть сведения о его безопасном применении даже у младенцев.
Риски: В высоких дозах может вызывать серьезные симптомы передозировки. Как и некоторые другие НПВП обладает риском гепатотоксичности.
Есть даже данные о преимуществах применения ибупрофена при деменции. Вообще прекрасный препарат, который был открыт одним из первых в ряду НПВП и сразу получился, что называется, 5а славу.
2. Диклофенак
Особенности и сильные стороны: Конкурирует с ибупрофеном за звание "золотого стандарта" . Преимущества диклофенака перед другими НПВП заключаются в том, что по противовоспалительной активности он превосходит целый ряд препаратов – ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен и др. Препарат диклофенака является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что отвечает одному из современных требований к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ–2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления также относят к преимуществам фармакокинетики этого препарата. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения диклофенака в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности. Исследования показывают, что он может оказывать противоопухолевое действие in vitro и in vivo на некоторые виды рака (например, глиобластому, меланому, рак яичников). Выпускается в различных формах, включая местное применение (мази, гели).
Риски: Диклофенак имеет более высокий риск поражения печени по сравнению с некоторыми другими НПВП. Этот риск выше при приеме суточных доз 150 мг и выше. Как и другие НПВП, связан с риском осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Высокие дозы диклофенака следует избегать у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, особенно если они уже принимают низкие дозы аспирина. По риску нежелательных явлений со стороны ЖКТ очень сильно обгоняет другие НПВП.
Диклофенак считается относительно безопасным, но риск побочных эффектов у него, тем не менее, досточно высок
3. Напроксен
Особенности и сильные стороны: Универсальный анальгетик с выраженным противовоспалительным действием. Может применяться для кратковременного лечения умеренной и выраженной острой боли, например, при травмах, острой боли в спине или остром подагрическом артрите. Важным его преимуществом является минимальное повышение риска развития поражения почек и минимальный суммарный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек по сравнению с другими НПВП, такими как диклофенак и кетопрофен Поэтому он часто предпочтителен для пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. Может использоваться в поддерживающих дозах для профилактики обострений подагры после купирования острого приступа.
Риски: Как и некоторые другие НПВП, может конкурировать с аспирином, потенциально снижая его антиагрегантный эффект.
Хороший и безопасный для сердца и почек препарат, то имеет накопительный противовоспалительный эффект
4. Нимесулид
Особенности и сильные стороны: Часто назначается в клинической практике. Хорошо изучен, в том числе в отношении его применения при спондилоартрите, где он может использоваться в качестве базисной терапии. Показал эффективность при остром артрите и скелетно-мышечных страданиях. Обладает хорошей переносимостью. Отмечается, что нимесулид может накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме и его действие включает дополнительные ЦОГ-независимые механизмы, влияющие на боль и воспаление, такие как воздействие на оксидативные радикалы, активацию нейтрофилов, повышение чувствительности стероидных рецепторов и ингибирование секреции гистамина. Эффективно воздействует на центры боли ЦНС.
Риски: Вокруг нимесулида долгое время существовали опасения по поводу его гепатотоксичности (токсичности для печени), что даже привело к его отзыву в некоторых странах в начале 2000-х. Однако сейчас многие эксперты считают, что гепатотоксичность — это "класс-эффект" всех НПВП, а не специфическая проблема нимесулида, и серьезные поражения печени при его приеме встречаются не чаще, чем на фоне других НПВП. Прием нимесулида может ассоциироваться с повышением артериального давления, особенно у тех, кто уже страдает гипертонией. Важно учитывать сопутствующие факторы риска гепатотоксичности, такие как употребление алкоголя или прием растительных добавок.
Нимесулид (особенно в растворимой форме) хорошо переносится ЖКТ. Но посмотрите, что творит кеторолак!
5. Целекоксиб
Особенности и сильные стороны: Относится к группе селективных ингибиторов ЦОГ-2. В терапевтических дозах он значительно меньше влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП. В одном мета-анализе показал минимальный риск развития поражения почек и минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с диклофенаком и рофекоксибом. При этом, как и для других НПВП, эффект может развиваться постепенно, достигая максимума через 7–14 дней. Один из самых безопасны НПВП с возможностью применения в широком диапазоне дозировок. Препарат выбора при лечения остеоартрита и многих других патологий, связанных с воспалением и болевым синдромом.
Риски: Как селективный ингибитор ЦОГ-2, его следует избегать у пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми проблемами.
Как видим целекоксиб достаточно безопасен даже при средних ССС и высоких желудочного-кишечных рисках, но высокие ССС риски - это табу для любого НПВП.
6. Эторикоксиб
Особенности и сильные стороны: Это высокоселективный (или "сверхселективный") ингибитор ЦОГ-2, считающийся самым селективным разрешенным в России. Имеет обширную базу данных по безопасности. Клинические исследования показывают существенно более низкую частоту серьезных нежелательных явлений и досрочного прекращения лечения по сравнению с другими НПВП. Как и другие ЦОГ-2 селективные препараты, разработан для снижения риска осложнений со стороны ЖКТ. Исследования не показали нарастания сердечно-сосудистого риска при его использовании в сравнении с неселективными НПВП. Эффективен при остром приступе подагры. Показан при остеоартрите и иммуновоспалительных заболеваниях суставов. Одна из ключевых его особенностей: Благодаря значительной "свободной" фракции, не связанной с альбумином, эторикоксиб может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное анальгетическое действие, а также подавлять развитие центральной сенситизации при остеоартрите
Риски: Как и другие ЦОГ-2 ингибиторы, требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Эторикоксиб (он же - аркоксия) - прекрасный и эффективный препарат, наряду с целекоксибом - препарат выбора во многих случаях. Листайте дальше карусель, там ещё два слайда
7. Мелоксикам
Особенности и сильные стороны: Мелоксикам классифицируется как умеренно селективный ингибитор ЦОГ-21 или преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2.. Такое положение между неселективными НПВП и высокоселективными иногда называется "золотой серединой". По эффективности при лечении остеоартрита (ОА) мелоксикам равен неселективным НПВП (таким как диклофенак и пироксикам) и демонстрирует равнозначную эффективность при других ревматологических заболеваниях, включая ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме. Интересно отметить, что парентеральная форма мелоксикама для в/м введения имеет свои особенности. Так, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли необходимо применять парентеральную форму, что является важным и в лечении острой боли.
Риски: Как и другие селективные НПВП, требует учета сердечно-сосудистых рисков. Упоминается в анализах риска поражения почек. Имеет низкие риски аллергических реакций и осложнений со стороны ЖКТ.
Ещё одна интересная инфографика. Как видим: диклофенак имеет в среднем выше риски в сравнении с другими представленными НПВП, напроксен - самые низкие риски инфаркта миокарда (ИМ), но высокие иные сосудистые осложнения. Мелоксикам - крепкий середнячок.
8. Кеторолак
Особенности и сильные стороны: Основная клиническая ценность кеторолака связана с его мощным анальгезирующим действием. По степени анальгезирующего действия он превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, и сопоставим с морфином. Введение 30 мг кеторолака оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина (источник). Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при приеме внутрь составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 минут после приема внутрь, а после внутримышечного введения – через 15 минут. Препарат эффективнее ацетилсалициловой кислоты в 800 раз.
Эффективен для уменьшения послеоперационных болей. Особо выделяется форма, диспергируемая в полости рта Кеторол Экспресс. При применении препарата Кеторол Экспресс в диспергируемых таблетках после травматического удаления одного или нескольких зубов выраженность болевого синдрома снижалась с 4 до 1,8 балла по ВАШ в течение трех дней. Среднее время наступления обезболивающего эффекта составило менее 10 минут.
Риски: Как неселективный НПВП, несет риск осложнений со стороны ЖКТ, несет риски для ССС и почек (снижение синтеза простагландинов может вызывать гастроинтестинальные симптомы и нефротоксический эффект). Рекомендуется применение не более 5 дней подряд.
9. Теноксикам.
Особенности и сильные стороны: Отличается самым длительным периодом полувыведения среди всех НПВП (около 67 часов), что обеспечивает длительный эффект. Доступен в инъекционных формах (внутривенно и внутримышечно), что делает его удобным для быстрого обезболивания при острой боли. Имеет хорошую доказательную базу эффективности при острой боли, например, после стоматологических операций или при почечной колике, где он может применяться инъекционно для максимально быстрого купирования боли. Его анальгетический потенциал при стоматологической боли был выше плацебо и многих популярных НПВП, и не уступал слабым опиоидам и глюкокортикоидам. Стойкий эффект теноксикама был отмечен при использовании в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом и остеоартритом.
Риски: Как НПВП, несет общие риски для ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек. Упоминается как потенциально необоснованное назначение пациенту после стентирования, что указывает на необходимость учета сердечно-сосудистых рисков и взаимодействия с антиагрегантами.
Одна из особенностей теноксикама - он хорошо переносится и подходит для длительной терапии (листайте карусель дальше, там еще инфографика)
10. Аспирин (Ацетилсалициловая кислота).
Особенности и сильные стороны: Исторически один из первых НПВП, широко известен. В низких дозах используется для профилактики тромбообразования. Это ОЧЕНЬ интересный и необычный по своему действию препарат, имеющий свои сильные стороны, но и несущий существенные риски.
Аспирин является единственным необратимым ингибитором ЦОГ среди НПВП. Механизм действия заключается в необратимом ацетилировании серина в положении 529 в ЦОГ-1 и в положении 516 в ЦОГ-2, что приводит к стойкому продолжительному фармакодинамическому эффекту. Ввиду своего плейотропного эффекта аспирин используется по различным показаниям, среди которых выделяют вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий, противовоспалительную терапию при ряде заболеваний, профилактику развития преэклампсии у беременных. Антитромботический эффект аспирина обеспечивается за счёт ацетилирования ЦОГ тромбоцитов, подавляя синтез простагландина H2, который является предшественником тромбаксана А2. Эффект аспирина является длительным за счёт необратимого ингибирования ЦОГ и продолжается примерно 8-10 дней – это время продолжительности жизни тромбоцитов. Таким образом, аспирин нарушает агрегацию тромбоцитов, предотвращая тромбообразование. В настоящее время существуют данные о возможности профилактики колоректального рака путём приёма аспирина, хотя до сих пор это не является официальной рекомендацией.
Риски: У детей младше 15 лет его прием при лихорадке связан с риском развития синдрома Рея, поэтому он не рекомендуется в этой возрастной группе. Как неселективный НПВП, значительно увеличивает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, включая язвы и кровотечения. Некоторые другие НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут взаимодействовать с аспирином, снижая его антиагрегантный эффект. В исследованиях по профилактике полипов аспирин показал увеличение сердечно-сосудистого риска. Прием низких доз аспирина является фактором риска НПВП-гастропатии.
11. Ацеклофенак (производное фенилуксусной кислоты), зарегистрированный в России под названием «Аэртал». В сравнительном исследовании ацеклофенак показал большую эффективность в редукции синовита коленных суставов по сравнению с диклофенаком. С точки зрения безопасности, ацеклофенак характеризуется лучшей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению со стандартными НПВП. Отмечено, что ацеклофенак не вступал в клинически значимые взаимодействия с антидиабетическими препаратами и метотрексатом, хотя редкие случаи гипо-/гипергликемии при совместном приеме с антидиабетическими требовали коррекции их дозировок. Препарат также интересен благодаря аккуратному воздействию на метаболизм хряща и возможному стимулирующему влиянию на гликозаминогликаны (ГАГ), что обосновывает его применение при суставных патологий. Золотая середина между коксибами и неселективными НПВП.
Одно из главных преимуществ ацеклофенака - комплексное действие (листайте карусель, там еще познавательная инфографика)
Ну что же, про ключевые НПВП я рассказал (их, кстати, в российской медицинской практике всего 23). Но нельзя не упомянуть общие правила безопасного приема НПВП.
Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема НПВП. Самолечение может быть опасным.
У НПВП могут быть опасные взаимодействия с лекарствами, которые вы принимаете, включая безрецептурные, травы и добавки. Возможны опасные взаимодействия.
Если у вас есть факторы риска ЖКТ-осложнений, то при наличии таких рисков или при длительном применении НПВП нужно принимать одновременно с ИПП.
НПВП могут влиять на сердечно-сосудистую систему. При наличии таких рисков врач подберет наиболее безопасный препарат (например, напроксен) и может назначить дополнительный контроль, например, измерение артериального давления. Прием высоких доз НПВП связан с увеличением риска сердечно-сосудистых событий у уязвимых пациентов.
НПВП могут негативно влиять на почки, особенно при уже имеющихся проблемах.
Хотя серьезные проблемы с печенью при приеме НПВП редки, они возможны. Гепатотоксичность считается "класс-эффект" НПВП.
Не принимайте одновременно разные НПВП, если это не назначено врачом. Это увеличивает риск побочных эффектов без повышения эффективности.
Надеюсь, этот обзор поможет вам лучше сориентироваться в мине НПВП!
Я приглашаю вас в свой телеграм-канал https://t.me/YogaMedical, где я рассказываю (по мере возможности и свободного времени) о методах, которые помогают в лечении боли в спине. Называется он "Самовывоз", так как ключевая концепция моей работы строится вокруг того, что организм должен иметь возможность вывозить нагрузку сам, без постоянных скитаний по врачам и приема таблеток. Основной акцент я делаю на физической терапии, важной составляющей которой являются упражнения. Один из таких комплексов я могу порекомендовать для самостоятельного применения (внимание, у любых упражнений могу быть противопоказания, не делайте в случае усиления неприятных симптомов): https://t.me/YogaMedical/25