SergioHelloWorld

Вопрос применения НПВП в моей личной клинической практике стоит очень остро, так как это первая линия в лечении великого множества болевых синдромов, в том числе - боли в спине. Очень часто пациенты принимают эти препараты по самоназначению, чем иной раз усугубляют свои проблемы. Спрос на НПВП всегда стабильно высок: "Доля продаж нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих обезболивающими и жаропонижающими свойствами, наиболее высокая среди всех лекарств. А согласно данным системы сервисов для автоматизации бизнеса «Контур.Маркет», к июлю 2023 года она выросла до 26%, тогда как в мае составляла 24%" Источник: https://pharmmedprom.ru/news/letom-rossiyane-stali-pokupat-bolshe-obezbolivayuschih/
"За январь-февраль 2025 года группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) показала прирост на 8%, ее емкость составила 15 млрд руб... В начале 2025 года в аптеках реализовывались НПВП от 120 производителей: 755 артикулов, объединенных под 169 брендами. Наибольшим спросом у потребителей аптек пользовались препараты со следующими активными веществами: ибупрофен, нимесулид, кеторолак и диклофенак. Суммарно на эти 4 МНН приходится 66% всех реализованных за два месяца упаковок." Источник: https://pharmvestnik.ru/content/news/Analitiki-podschitali-a...

Итак, поехали.

НПВП: Эффективность и Ответственность

все ниженаписанное не является руководством к лечению, все НПВП имеют противопоказания и риски осложнений, не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу в случае недомогания, информация носит исключительно справочный и ознакомительный характер

Нестероидные противовоспалительные препараты – это настоящий тяжеловес в борьбе с болью и воспалением. Они используются повсеместно для облегчения как внезапной острой боли, так и для контроля хронических болевых состояний, например, при остеоартрозе или боли в спине. Их эффективность доказана многолетним применением и многочисленными исследованиями.

Однако, как у любого мощного инструмента, у НПВП есть и обратная сторона. При всей их пользе, они могут вызывать побочные эффекты, особенно при использовании высоких доз или длительном лечении. Поэтому крайне важно понимать, как работают эти препараты и как применять их максимально безопасно.

Как работают НПВП? Коротко о главном

Основной механизм действия НПВП связан с блокированием ферментов под названием циклооксигеназа (ЦОГ). Существуют две основные формы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, которые защищают слизистую оболочку желудка, поддерживают нормальный почечный кровоток и участвуют в работе тромбоцитов (свертывание крови).

ЦОГ-2 активно вырабатывается в ответ на воспаление и боль.

Условно устаревшие, неселективные НПВП блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Потому они и неселективные, т.е. неизбирательные. Они хорошо купируют боль и воспаление, но ценой подавления "защитных" функций ЦОГ-1, что может привести к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Селективные НПВП (прежде всего - коксибы) в большей степени блокируют только ЦОГ-2, что снижает риск ЖКТ-осложнений, но может повышать другие риски.

Главные Риски: На Что Обратить Внимание?

При использовании НПВП могут возникать нежелательные реакции, затрагивающие разные системы организма. Чем пациент старше и/или чем дольше принимает НПВП, тем риски выше.

1. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): Это наиболее частые и хорошо изученные побочные эффекты. От простого дискомфорта и изжоги (диспепсия, встречается у 10-50% пациентов), до серьезных эрозий, язв и кровотечений.

   Почему это происходит? Блокада ЦОГ-1 уменьшает защитные факторы слизистой оболочки желудка.

   Факторы риска серьезных ЖКТ-осложнений: Язвенная болезнь или кровотечения в прошлом, прием антитромботических препаратов (аспирин в низких дозах например - тромбо АСС, клопидогрел, варфарин, новые оральные антикоагулянты), пожилой возраст, прием глюкокортикоидов, курение.

   Профилактика: Риск ЖКТ-осложнений может быть существенно снижен с помощью медикаментозной профилактики, в первую очередь ингибиторами протонной помпы (ИПП), такими как омепразол или пантопразол, очень хорошо зарекомендовал себя ребамипид, который можно принимать как отдельно, так и вместе с ИПП. Эрадикация H. pylori (бактерии, вызывающей язву) до начала приема НПВП также помогает снизить риск осложнений.

2. Сердечно-сосудистая система (ССС): НПВП могут влиять на сердечно-сосудистую систему.. Эти препараты могут повышать артериальное давление, увеличивать риск тромбоэмболических осложнений (инфаркт, инсульт), а также ухудшать течение сердечной недостаточности.

   Почему так происходит? Блокада ЦОГ-2 может подавлять синтез простациклина, который обладает антитромботическим действием.

   Важно: Риск ССС-осложнений также зависит от дозы и длительности приема. Высокий ССС-риск у пациента может быть противопоказанием для любых НПВП. Напроксен часто считается одним из наиболее безопасных НПВП в отношении ССС. Селективные НПВП (коксибы), созданные для снижения ЖКТ-риска, ассоциируются с более высоким риском тромботических событий, чем некоторые неселективные.

   3. Печень: НПВП могут вызывать лекарственное повреждение печени, но серьезные случаи возникают редко. В большинстве случаев речь идет о незначительном, бессимптомном повышении уровня печеночных ферментов.

   Дебаты о нимесулиде: Вокруг нимесулида долго велись споры о его гепатотоксичности. Некоторые исследования связывали большинство серьезных случаев с нимесулидом или диклофенаком. Однако другие исследования, включая европейские и российские данные, не выявили существенных различий в гепатотоксичности нимесулида по сравнению с диклофенаком или ибупрофеном. По мнению ряда экспертов, гепатотоксичность – это "класс эффект" всех НПВП, и в реальной практике серьезные проблемы редки и часто связаны с наличием других факторов риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания печени, прием других гепатотоксичных лекарств, алкоголь, несовместимые БАДы).

   Позиции по лекарственному поражению печени, вероятно, не претерпят существенных изменений в ближайшем будущем. Большинство случаев повреждения печени на фоне НПВП нетяжелые и не требуют отмены препарата или госпитализации.

3. Другие риски: НПВП могут влиять на почки, вызывать аллергические кожные реакции или бронхоспазм (особенно у пациентов с так называемой "аспириновой" астмой). Применение НПВП во время беременности несет серьезный риск патологии беременности и увеличивает риск выкидыша, особенно если принимается в период зачатия (в беременность, возможно применение только безрецептурных форм ибупрофена и парацетамола).

Выбор НПВП: Нет Универсального Решения

Выбор конкретного НПВП должен быть строго персонализированным. Врач обязан учитывать особенности пациента, характер боли, наличие сопутствующих заболеваний и, конечно, оценивает риски возможных побочных эффектов со стороны ЖКТ и ССС.

Если высок риск ЖКТ-осложнений, врач может предпочесть селективный НПВП или назначить неселективный в комбинации с ИПП.

Если высок риск ССС-осложнений, выбор может быть ограничен, а при очень высоком риске НПВП могут быть противопоказаны. В таких случаях ищут альтернативные методы обезболивания (парацетамол, опиоиды).

Локальные формы (гели, мази) эффективны при боли в суставах и спине и имеют значительно более низкий риск системных побочных эффектов, включая ЖКТ и ССС. Их можно рекомендовать пациентам даже с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Инъекционные формы (внутримышечные, внутривенные) могут использоваться для быстрого купирования острой сильной боли, но для длительного применения обычно предпочтительнее пероральные или локальные формы. Инъекционные формы не эффективнее пероральных и часто им отдаться предпочтение из-за невозможности проглотить таблетку. Чем меньше мы колем пациента, тем лучше, если можно избежать укола, то лучше его избежать.

Рациональное Применение – Ключ к Безопасности

Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема НПВП, особенно если у вас есть хронические заболевания или вы принимаете другие препараты.

Сообщите врачу о всех ваших заболеваниях и лекарствах, которые вы принимаете (включая безрецептурные препараты, БАДы, растительные средства).

Принимайте НПВП в минимальной эффективной дозе и максимально короткий срок, достаточный для купирования боли и воспаления. Хотя в некоторых случаях длительная терапия, а не применение "по требованию" даёт наилучшие результаты:

В то же время, по некоторым данным, длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни, чем их использование в режиме «по требованию». Это подтверждают, например, результаты РКИ V. Strand и соавт., в котором 853 больных ОА в течение 6 мес получали целекоксиб 200 мг «по требованию» (только при обострении) или постоянно (независимо от наличия боли). Если на фоне приема НПВП «по требованию» обострения возникали практически ежемесячно (0,93 эпизода/мес), то при постоянном использовании – почти в 2 раза реже (0,54; р<0,001).

Источник: Консенсус экспертов 2024: рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Современная ревматология. 2025;19(Прил. 1):1–40. DOI: 10.14412/1996-7012-2025-1S-1-40

Не занимайтесь самолечением при сильной или длительной боли – это может быть признаком серьезного заболевания.

Помните, что существуют немедикаментозные методы лечения боли (физическая терапия, реабилитация), и часто их комбинация с НПВП дает лучший результат.

Какой НПВП использовать?

Выбор конкретного НПВП должен основываться на балансе между эффективностью и профилем безопасности для каждого пациента, принимая во внимание сложную многосоставную (коморбидную) клиническую патологию и факторы риска.

Ниже приведу список из нескольких препаратов, на мой взгляд, заслуживающих наибольшего внимания.

1. Целекоксиб. Один из препаратов, который часто упоминается в контексте наименьшего риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с неселективными НПВП (нНПВП), — это целекоксиб. Метаанализ 52 РКИ показал, что общая частота ЖКТ-осложнений (включая кровотечения, перфорации верхних и нижних отделов ЖКТ, клинически выраженные язвы и анемию, связанную с кишечной кровопотерей) при использовании целекоксиба была сопоставима с плацебо и более чем в 2 раза ниже, чем при приеме неселективных НПВП (нНПВП) (источник).

Эффективность целекоксиба при остеоартрите (ОА) и хронической боли в нижней части спины/неспецифической боли в спине (НБС) подтверждена в длительных РКИ, где стойкий эффект отмечался к 8 неделям и длительно сохранялся. При этом, как и для других НПВП, эффект может развиваться постепенно, достигая максимума через 7–14 дней. В контексте кардиоваскулярной безопасности, целекоксиб также рассматривается как один из наиболее безопасных, хотя риск инфаркта миокарда (ИМ) у пожилых пациентов с высоким риском всё равно остается. При очень высоком риске ЖКТ-осложнений (например, осложненные язвы в анамнезе или сочетание язвенного анамнеза и приема антиагрегантов) комбинация целекоксиба с ингибиторами протонной помпы (ИПН) более безопасна, чем комбинация неселективных НПВП и ИПН.

Из-за низкого риска побочных эффектов и возможности корректировать дозу в широком диапазоне именно целекоксиб практике ревматолога и невролога часто является препаратом выбора в первой линии терапии.

2. Напроксен. Ещё одним препаратом с относительно благоприятным профилем безопасности, особенно в отношении сердечно-сосудистых осложнений (ССЗ), является напроксен. Он эффективен при болевых синдромах, остеоартрите, и он может применяться длительно, например, в поддерживающих дозах при подагре для предупреждения рецидивов артрита (250–500 мг/сут). Напроксен, как и целекоксиб, демонстрирует постепенное развитие эффекта при скелетно-мышечной боли. Риск ЖКТ-осложнений у напроксена выше, чем у эторикоксиба.

3. Ибупрофен позиционируется как "золотой стандарт" анальгетика и является наиболее безопасным неселективным НПВП в отношении развития НПВП-гастропатий. Применяется в педиатрии. Он широко доступен и разрешен для безрецептурного применения.

Современные технологии позволили разработать и новые лекарственные формы — капсулы, содержащие раствор ибупрофена (нурофен ультракап) и производные ибупрофена — дигидрат натрия и лизинат. Преимущества лизиновой соли ибупрофена заключаются в скорости растворения этого соединения, увеличении биодоступности и скорости наступления максимальной концентрации в плазме крови (нурофен экспресс).

Для достижения быстрого обезболивающего эффекта предпочтительны быстродействующие формы ибупрофена , которые абсорбируются быстрее и достигают максимальной концентрации в плазме за 50 минут, в отличие от стандартных форм (90 минут).
Эффективность быстродействующей формы в дозе 200 мг сопоставима со стандартной формой в дозе 400 мг, при этом требуя меньшего числа повторных приемов.

Ибупрофен входит в список НПВП, которые могут применяться во втором триместре беременности (до 400-600 мг/сут). При этом он упоминается в списке потенциально гепатотоксичных препаратов.

Ибупрофен обладает обширной доказательной базой по безопасности, благодаря чему во многих странах мира находится в безрецептурном отпуске (в дозировках менее 1200 мг).

Безопасность ибупрофена продемонстрирована во многих крупных клинических исследованиях. Наибольший интерес представляет многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в 1999 г. во Франции с участием 8677 пациентов (PAIN study), целью которого являлось сравнение эффективности и переносимости безрецептурных анальгетиков: АСК (аспирина), парацетамола и ибупрофена. Было показано, что ибупрофен (в дозе менее 1200 мг) переносится так же хорошо, как считавшийся ранее эталоном безопасности парацетамол, а по сравнению с АСК вызывает значительно меньшую частоту побочных реакций.

4. Эторикоксиб, селективный ингибитор ЦОГ-2, эффективен в купировании острого подагрического артрита. Длительное применение эторикоксиба может замедлить прогрессирование поражения позвоночника при спондилоартритах и рассматривается как патогенетическая терапия этой группы заболеваний. Эторикоксиб реже вызывает диспепсию и язвы желудка/ДПК по сравнению с диклофенаком и напроксеном. Однако частота кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ при длительном применении не различалась по сравнению с диклофенаком. Универсальной дозой для многих скелетно-мышечных заболеваний, включая остеоартроз с воспалительным компонентом, часто называют 90 мг в сутки. Курс лечения может составлять 10 дней или продлеваться до 30 суток. При наличии факторов риска ЖКТ-осложнений (например, язвенный анамнез, прием антитромботических средств, возраст >65 лет) при назначении эторикоксиба следует обязательно проводить медикаментозную профилактику ИПН с первого дня.

Преимущества эторикоксиба включают его потенциально более высокую эффективность в облегчении боли при анкилозирующем спондилите (АС) и остеоартрите (ОА) по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Он достоверно реже вызывает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем неселективные НПВП, причем общая частота язв ЖКТ при его приеме может быть как минимум в 2 раза меньше. Эторикоксиб также существенно реже вызывает диспепсию по сравнению с другими НПВП.

Благодаря значительной "свободной" фракции, не связанной с альбумином, эторикоксиб может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное анальгетическое действие, а также подавлять развитие центральной сенситизации при ОА.

5. Теноксикам выделяется самым длительным периодом полувыведения среди всех НПВП – 67 часов. Это определяет его стойкий пролонгированный эффект. Он удобен для ургентного обезболивания благодаря возможности внутривенного и внутримышечного введения. Теноксикам демонстрировал высокий анальгетический потенциал при острой боли, в частности после стоматологических операций (удаление зуба мудрости) и для быстрого купирования почечной колики. Стойкий эффект теноксикама был отмечен при использовании в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом и остеоартритом. В общем, хороший безопасный (в той мере, в какой могут быть безопасны все НПВС) НПВП, подходящий для длительного применения.

Одной из ключевых особенностей теноксикама, обеспечивающей выраженность эффекта, является способность воздействовать не только на циклооксигеназу (ЦОГ) 2, но и непосредственно подавлять синтез основного медиатора боли – простагландина Е2 – за счет ингибирования активности матриксной ПГЕ2-синтетазы. Несмотря на неселективность, его соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ2/ЦОГ1 составляет всего 1,34, что предполагает меньшее негативное действие на ЖКТ по сравнению с большинством других неселективных НПВП.

6. Ацеклофенак (производное фенилуксусной кислоты), зарегистрированный в России под названием «Аэртал». Фармакокинетика ацеклофенака не меняется с возрастом, его биодоступность не снижается при приеме с пищей, и не отмечено взаимодействия с диуретиками и антикоагулянтами, с которыми могут быть несовместимы многие другие НПВП. Показал эффективность, сравнимую с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе (ОА) и анкилозирующем спондилоартрите (АС), демонстрируя при этом быстрый анальгетический эффект.

В сравнительном исследовании ацеклофенак показал большую эффективность в редукции синовита коленных суставов по сравнению с диклофенаком. С точки зрения безопасности, ацеклофенак характеризуется лучшей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению со стандартными НПВП. Отмечено, что ацеклофенак не вступал в клинически значимые взаимодействия с антидиабетическими препаратами и метотрексатом, хотя редкие случаи гипо-/гипергликемии при совместном приеме с антидиабетическими требовали коррекции их дозировок. Препарат также интересен благодаря аккуратному воздействию на метаболизм хряща и возможному стимулирующему влиянию на гликозаминогликаны (ГАГ), что обосновывает его применение при суставных патологий. Золотая середина между коксибами и нНПВП.

7. Ну и на заключительном месте в этом списке, но не на последнем месте по значимости: Нимесулид (известный под торговым названием Нимесил, Найз). Относится к умеренно или преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2 и обладает высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом. Его ключевые особенности включают быстрое начало действия и высокую эффективность при различных болевых синдромах, таких как воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, остеоартрит), послеоперационная боль, головная и менструальная боль, а также боль в спине.

Отмечается, что нимесулид может накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме и его действие включает дополнительные ЦОГ-независимые механизмы, влияющие на боль и воспаление, такие как воздействие на оксидативные радикалы, активацию нейтрофилов, повышение чувствительности стероидных рецепторов и ингибирование секреции гистамина.

В плане безопасности, нимесулид в целом хорошо переносится и реже вызывает диспепсию и асимптоматические язвы по сравнению с неселективными НПВП, что объясняется как его селективностью к ЦОГ-2, так и минимальным прямым раздражающим действием на слизистую оболочку из-за химических свойств как слабой кислоты. Согласно источникам, нимесулид ассоциируется с низким риском кардиоваскулярных осложнений, не вызывает значимого повышения артериального давления даже у пациентов с гипертензией и не снижает эффективность большинства антигипертензивных средств. Важным преимуществом является то, что он не является субстратом цитохрома CYP2C9, что снижает риск лекарственных взаимодействий, в том числе с рядом кардиологических препаратов и антикоагулянтов. Кроме того, в отличие от многих НПВП, нимесулид не оказывает разрушающего воздействия на хрящевую ткань, что делает его более предпочтительным при остеоартрите. Длительное применение (до 12 месяцев) характеризуется относительно невысокой частотой серьезных нежелательных явлений. Таким образом, нимесулид обладает благоприятным соотношением безопасности и эффективности и, согласно источникам, может рассматриваться как для быстрого купирования острой сильной боли, так и в качестве препарата выбора для длительного лечения хронической патологии.

Ну и в заключении приведу написанную мною памятку, которую использую для информирования своих пациентов (вполне очевидные истины, но они важны):

Памятка по безопасному приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

1. Принимайте НПВП только по назначению врача и следуйте его рекомендациям. Не занимайтесь самолечением.

2. Всегда старайтесь использовать минимальную эффективную дозу препарата и принимать его как можно более короткое время. Длительность курса определяется индивидуально, но должна быть достаточной для контроля симптомов. Не превышайте максимальную суточную дозу.

3. Обязательно сообщите своему врачу обо всех имеющихся у вас заболеваниях, особенно о проблемах с желудком, кишечником (язвы, кровотечения), сердцем, сосудами (высокое давление, инфаркт, инсульт), почками или печенью. Наличие таких заболеваний повышает риск развития побочных эффектов НПВП.

4. Предоставьте врачу полный список всех лекарств, которые вы принимаете в настоящее время. Это включает рецептурные и безрецептурные препараты, витамины, БАДы, растительные средства. Некоторые комбинации (например, НПВП с аспирином, антикоагулянтами, некоторыми лекарствами от давления или стероидами) могут быть опасны.

5. Если у вас есть факторы риска развития проблем с желудком (например, возраст старше 65 лет, язва в прошлом, прием аспирина или гормональных препаратов), врач может назначить вам специальные препараты для защиты слизистой оболочки желудка. Принимайте их вместе с НПВП в течение всего курса лечения.

6. НПВП могут негативно влиять на функцию почек. При нарушении функции почек может потребоваться снижение дозы НПВП, а при тяжелых заболеваниях почек их прием противопоказан. Может потребоваться регулярный анализ функции почек. В качестве альтернативы для обезболивания при проблемах с почками может использоваться парацетамол.

7. Хотя серьезные проблемы с печенью при приеме НПВП встречаются редко, они возможны. Сообщите врачу о любых заболеваниях печени. Иногда может потребоваться контроль биохимических показателей крови. Гепатотоксичность считается класс-эффектом для НПВП.

8. !! Не принимайте одновременно несколько разных НПВП !!, если это прямо не рекомендовано врачом. Это не повысит эффективность, но значительно увеличит риск побочных эффектов.

9. •Внимательно следите за своим самочувствием во время приема НПВП. При появлении любых тревожных симптомов, таких как сильная боль в животе, изжога, черный стул (похожий на деготь), рвота с примесью крови или похожая на "кофейную гущу", боль в груди, одышка, сильные отеки, необычная слабость или пожелтение кожи/глаз, немедленно прекратите прием препарата и обратитесь к врачу.

Список основных источников

1. Яхно НН, редактор. Боль. Практическое руководство. Москва: МЕДпресс-информ; 2022.

2. Консенсус экспертов 2024: рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов https://mrj.ima-press.net/mrj/manager/files/Rekomendacii-SIT...

3. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетномышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология 2016

4. Обзор международной литературы по нимесулидам 3D-дифференциация препарата Найз® А. Б. Данилов, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней, ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова https://painrussia.confreg.org/libs/files/drreddys_05.pdf?ys...

5. Нимесулид: мифы и реальность. Каратеев А.Е. "СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА". 2013; № 4 https://medi.ru/info/4593/

6. Ацеклофенак - безопасность и эффективность | Насонова В.А. | «РМЖ» №5 от 06.03.2003.

7. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине: фокус на нимесулид Каратеев А.Е. Насонов Е.Л. https://rheumatolog.ru/sites/default/files/finalnye_pravki_b...

8. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на канцерогенез. Сергеева Н.С., Свиридова И.К., Кувшинова Е.А. https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-...

9. К 40-летию создания ибупрофена. Первая международная конференция по применению ибупрофена в педиатрии | «РМЖ» №18 от 16.09.2002 https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/K_40-letiyu_sozdaniya...

10. К вопросу о гастроэнтерологической безопасности нимесулида. Кнорринг Г.Ю. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 54–58. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-163-8-54-58

11. Лила АМ, Загородний НВ, Алексеева ЛИ, Афанасьев ВВ, Бутранова ОИ, Гурьева ИВ, Искра ДА, Каратеев АЕ, Минасов ТБ, Рачин АП, Таскина ЕА. Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрите и неспецифической боли в спине: основные положения по эффективному и безопасному применению (междисциплинарный консенсус). Современная ревматология. 2024;18(6):114–123. DOI: 10.14412/1996-7012-2024-6-114-12

12. Safety of Treatment of a Patient with Musculoskeletal Pain Syndrome P.R. Kamchatnov, PhD, Prof., A.V. Chugunov, PhD, A.A. Kabanov, PhD, A.Yu. Kazakov, PhD, Prof. N.I. Pirogov Russian National Research Medical University https://umedp.ru/articles/print/20582/

13. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидные противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. «РМЖ» №25 от 07.12.2006

14. НПВП – что изменилось за последние 10 лет? | Цурко В.В., Шавловская О.А., Фокина Н.М. | «РМЖ» №27 от 02.12.2014

15. НПВП: в поисках золотой середины - соотношение «безопасность /эффективность». СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА. 2013; № 1 https://medi.ru/info/11573/

16. Прохорович Е.А. Нестероидные противовоспалительные препараты — собрание клонов или содружество ярких индивидуальностей? Взгляд клинического фармаколога. «РМЖ» №6 от 07.04.2020

17. Кнорринг Г.Ю., Вёрткин А.Л. «Правильный» нимесулид: взгляд фармаколога. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 38–42. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-165-10-38-42

18. Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю.
    

Пользуясь случаем, приглашаю на свой канал: https://t.me/YogaMedical, там я выкладываю упражнения для оздоровления спины для своих пациентов, но эта информация носит вполне универсальную ценность.

РИСУНОК 86-3. Бремя инвалидности из-за нарушений опорно-двигательного аппарата. В исследовании "Глобальное бремя болезней" (GBD), проведенном в 2010 году, изучался вклад расстройств мышечно-склелетных (MSK) расстройств в инвалидизацию в 187 странах и в 21 регионе мира. На нарушения опорно-двигательного аппарата приходится 21,3% лет, прожитых с инвалидностью, уступая только психическим расстройствам и расстройствам поведения. Источник: Common Pain Syndromes Michael A. Fishman Scott G. Pritzlaff Jordan L. Newmark

Проблемам патологиии нервно-мышечного аппарата в практической медициине уделяется недостаточное внимание в реальной клинической практике, как отмечают некоторые авторы, например вот:

Между тем практические врачи недостаточно полно или с трудом интерпретируют клинические особенности мышечных синдромов при различных заболеваниях позвоночника и суставов, не в той мере, какая требуется, знакомы с современными методами исследования мышц...

Миопатология, несмотря на ее бурное развитие, и сейчас представляет собой раздел патологии человека, оказавшийся наименее разработанным. Мышечная система, являющаяся одной из самых крупных в организме и составляющая около 40% массы тела, чаще всего остается второстепенной и малозамеченной многими практическими врачами-терапевтами, ревматологами, неврологами и др. Многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, что нередко приводит к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.

Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Миофасциальная боль — современные проблемы диагностики и лечения в практике врача первичного звена.

Также весьма примечательно, что значительная часть послевузовского образования базируется на мероприятиях, которые спонсируют фармкомпании. Это не плохо — такие мероприятия дают доступ к новым знаниям, но всё же влияют на выбор методов лечения. Поэтому получается, что методы фармакотерапии стоят зачастую во главе угла.

Тогда как при болях в спине клинические рекомендации ставят лечебную физкультуру (ЛФК) если не на первое место, то точно на главные позиции, особенно при хронических случаях. Но на практике эти методы часто игнорируют, ограничевая рекомендации только фармацевтикой. Вот, например, прекрасная статья, демонстрирующая, что физическая активность эффективна в лечении невропатической боли.
Вот хорошая формулировка из данной статьи, написанной специалистами ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России и Национальной ассоциация экспертов по коморбидной неврологии:

Таким образом, в лечении скелетно-мышечной боли необходимо применять комплексный подход, причем адекватное купирование боли лекарственными средствами должно сопровождаться разъяснительной и поведенческой психотерапией, адаптивными физическими упражнениями и применением других методов... Большое значение имеют сохранение двигательной активности и коррекция эмоционально-поведенческих расстройств.

Если вы любите списки, то вот 10 главных этапов в лечении неспецифической боли в спине (образ для запоминания первых 4 пунктов: красный фонендоскоп лежит на карточке пациента под часами):

1. Выявление «красных флажков 🔴 (!!!)
Здесь подробно писал про это Продолжение поста «Как лечить боль в спине? Почему болит спина? Кому верить в этом вопросе?»
Это является ведущим шагом для выбора дальнейшей тактики и исключения опасных состояний.

2. Комплексное клиническое обследование 🩺

Оно включает соматическое и краткое неврологическое обследование для исключения специфических причин боли. Важно проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича), определить наличие/отсутствие неврологических дефицитов, определть области мышечного дефанса. Ещё раз подтвердить отсутствие красных флажков.

3. Диагноз «неспецифической боли» 📝

– Устанавливается исключением:
• Нет радикулопатии/стеноза,
• Нет специфических причин.
– При выявлении патологии требуется направление к специалисту.

4. Раннее начало лечения ⏱️

Начинать лечение необходимо как можно раньше. Успех лечения острой скелетно-мышечной боли и предотвращение формирования хронического болевого синдрома напрямую зависит от времени начала терапии.

5. Оценка боли и функций в динамиике.

– Шкалы: ВАШ, ЧРШ, ВРШ,
– Вопросники: Освестри, Роланда-Морриса.

6. Фармакотерапия

1. НПВП (нестероидные противовоспалительные):
   — Примеры: ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, нимесулид, мелоксикам; высокоселективные коксибы: целекоксиб, эторикоксиб.
   — Назначение: купирование боли и воспаления (первая линия при неспецифической боли).
   НПВП становится препаратом выбора первой линии при лечении боли в спине в случаях, когда у пациента отсутствуют «красные флажки» (онкология, необъяснимая потеря веса, возрастные риски, травмы, ночная боль и т.д.), боль имеет неспецифический скелетно-мышечный характер (например, миофасциальный синдром, остеохондроз), отсутствуют признаки радикулопатии, стеноза позвоночного канала или системных воспалительных заболеваний (кроме аксиальных спондилоартритов, где НПВП также являются базовой терапией), нет противопоказаний к их применению (язвенная болезнь, почечная или сердечная недостаточность и др.), а также при острой или подострой боли, требующей быстрого купирования воспаления и восстановления функциональной активности.

2. Миорелаксанты:
   — Примеры: тизанидин, толперизон, баклофен. Очень советую к прочтению статью по применению тиназидина (сирдалуд) https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Vozmoghnosti_primene...
   — Назначение: устранение мышечных спазмов.

3. Антидепрессанты (при хронической боли):
   — Примеры: амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин.
   — Назначение: модуляция боли, улучшение сна, устранение центральной сенситизации.

4. Антиконвульсанты (при нейропатической боли):
   — Примеры: габапентин, прегабалин.
   — Назначение: подавление нейропатического компонента.

5. Слабые опиоиды (при неэффективности НПВП):
   — Примеры: трамадол, кодеин.
   — Назначение: краткосрочное купирование сильной боли.

6. Местные анестетики:
   — Примеры: пластыри/гели с лидокаином.
   — Назначение: локальное обезболивание.

7. Кортикостероиды:
   — Примеры: дексаметазон, преднизолон (в инъекциях).
   — Назначение: при выраженном воспалении и отёке (краткий курс).

8. Витамины группы B:
   — Примеры: комбинации B1, B6, B12 (Мильгамма, Нейробион).
   — Назначение: поддержка нервной ткани.

9. Хондропротекторы (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis):
   — Примеры: глюкозамин, хондроитин, диацереин.
   — Назначение: немного замедляют дегенеративные процессы в суставах, немного снижают воспаление; нет, не плацебо; у некоторых пациентов дают очень хорошие результаты; безопасны, поэтому с ними точно лучше, чем без них, иньекционные формы дают преиимущество только в скорости начального периода действия, пероральные формы также эффективны как и уколы.

10. Парацетамол:
    — Назначение: альтернатива НПВП при их непереносимости, работает очень слабо, но иногда его приходится использовать.

7. Физическая активность

– Рекомендуется: ЛФК, плавание, ходьба, как можно более быстрое возвращение к обычной активности, общая гигиена физической антивности, нагрузка должна быть структурированной и разнообразной.
– Исключить:
• Перегрузки,
• Длительную статику,
• Переохлаждение,
– Постельный режим: только при острой боли и только на краткий период.

8. Нефармакологические методы

– Коррекция веса,
– Модификация образа жизни.
– Нормализация рациона питания, нутриетивный баланс (особенно - норма белка не менее 1 грамма на 1 килограмм массы тела)

9. Хирургическое лечение

– Удалениие грыжи диска только по абсолютным показателям, далеко не всегда удаление грыжи дает облегчение.
– Любая операциия - это риск. Проводится любая операция тогда, когда исчерпаны все ииные методы лечения и/или есть точные показатели к её проведению. Проблема в том, что пункты 7 и 8, являющиеся неотъемлемой и наиглавнейшей составляющей лечения, часто либо игнорируются, либо проводятся самим пациентом недостаточно.

10. Информирование пациента

– Подчеркнуть доброкачественность неспецифической боли,
– Объяснить благоприятный прогноз.

Но что делать, если боль не уходит, а серьёзных патологий нет? Врачи порой разводят руками. Отчасти потому, что у нас реабилитация — это «что-то на потом», а не часть основного лечения. В Европе или США физическую терапию вводят раньше, это такая же часть лечения, как и фармакотерапия, у нас же в основном упор на таблетки.

Но вот уважаемые коллеги, выступившие авторами междисциплинарного консенсуса по лечению боли честно пишут: единого подхода нет даже к назначению НПВП. Кто-то назначает только НПВП, кто-то — комбинации с уколами и витаминами. Хорошим результатом считают снижение боли на 50%, но даже эти критерии многие врачи не используют.

В России до настоящего времени используется «эмпирический» подход к проведению анальгетической терапии, что связано с отсутствием четких представлений о «точках приложения» препаратов с разным механизмом действия. Так, некоторые врачи ограничивают терапию СМБ (скелетно-мышечных болей) назначением одного типа анальгетиков (чаще всего НПВП), а другие сразу назначают комплекс препаратов, включая НПВП, миорелаксанты, «хондропротекторы», локальное введение ГК и гиалуроновой кислоты и т. д. Такая тактика с одной стороны, может приводить к недостаточной эффективности, а с другой – к неоправданным затратам и повышению риска лекарственных осложнений

Проблема в том, что боль в спине — это действительно сложный пазл. Тут и мышцы, и нервы, и психосоматика, и, подчас определяющее, - образ жизни.

Стандартные обследования не всегда находят причину, а исследований по мышечным патологиям всё ещё мало. Врачи иногда действуют методом «научного тыка», но не у всех хватает сил, знаний и вовлеченности.

Вывод? Система требует изменений: больше внимания немедикаментозным методам, обновления протоколов и стандартов, адекватная поддержка врачей (тут система хромает на обе ноги). Но даже сейчас важно искать специалиста, который готов подойти к проблеме комплексно. И да — не забывать про ЛФК. Иногда движение действительно лечит.

Как писал Климент Джозеф Тиссо, основоположник идей физической терапии (лечение движением и лечение, для улучшения движений):

Движение может заменить разные лекарства, но ни одно лекарство не в состоянии заменить движение"

Получилось много информации, надеюсь она была полезной и интересной! В следующих постах буду писать про упражнения и другие методы из пунктов 7, 8 и 10.

Прямо сейчас могу порекомендовать свой комплекс начального уровня, который я рекомендую многим пациентам для воостановления прииемлемого уровня разнообразия физчиеской активности https://t.me/YogaMedical/25
Внимание: не выполнять упражнения, если в процессе усиливаются каки бы то ни было непряитные ощущения, у любого упражнения могут быть противопоказания, сначала проконсультируйтесь с врачом!

В целом приглашаю на свой канал "Самовывоз" https://t.me/YogaMedical , веду его не супер актиивно сейчас, но постараюсь поддерживать полезным видео-контентом.

И также не могу не порекомндовать канал моей коллеги, очень крутого врача-хирурга из малой хирургиии, Екатерины Анатольевны Тетерюк https://t.me/teteryuk_doc
В частности вот это видео (мы снимали его совместно, я тут в роли оператора) про то, что не всякой боли нужно бояться, но всякая боль - есть важный сигнал организма: https://t.me/teteryuk_doc/28

Всем удач и крепкого здоровья!

1. «Лень» против эволюции образования.
Вы пишете, что зумеры «ленивы», а ЕГЭ лишает их самостоятельности. Позвольте напомнить: ЕГЭ — это система, созданная вашим поколением. Вы ругаете их за то, что они играют по правилам, которые вы им установили.
— Зумеры не «не учатся» — они учатся иначе. Их навык — фильтровать тонны информации, а не заучивать энциклопедии. Ваше поколение гордится умением искать ответ в библиотеке, их — тем, как они ставят под сомнение достоверность «Википедии» и проверяют источники.
— Да, шаблонность ЕГЭ — проблема. Но разве это не признак системы, где ваши ровесники до сих пор отказываются менять подходы к оценке знаний? Зумеры критикуют преподавателей не из лени — они требуют актуальности и адаптивности под потребности миру, который меняется стократно быстрее, чем это было еще 10 лет назад.

2. Самостоятельность.
Трагический случай во Владивостоке — это ужасно. Но разве единичный пример — повод обвинять целое поколение?
— Вы в 25 лет знали как тушить нефтепродукты? Прекрасно. Но спросите своих родителей, сколько людей вашего возраста в 90-е гибли в криминальных разборках или от паленого алкоголя и наркоты. Сколько погибло по тупости, пьяни? Это ведь не делает ваше поколение «несамостоятельным» — это показывает, что риски были иными.
— Зумеры в 15 лет создают стартапы, осваивают нейросети. Их «самостоятельность» — в цифровой и социальной адаптации, а не в физическом выживании. Сравнивать несравнимое — дурной тон даже в дебатах 90-х годов.

Вот, наприимер, студенты омского политеха создают детекторы утечки газа https://news.rambler.ru/community/54112850-studenty-omskogo-...
Вот пацан в 14 лет пишет учебники по неврологии: https://aif.ru/society/people/14-letniy_doktor_shkolnik_iz_c....
Пацаны зарабатывают в киберспорте миллиионы прзовых долларов https://www.forbes.ru/sport/501629-samyj-uspesnyj-vid-v-kibe...
Российские школьники триумфально собрают золото на мужданородных олмпадах по естественным наукам https://www.1tv.ru/news/2025-05-18/510115-rossiyskie_shkolni...

Потерянное несамостоятельное поколение, в общем, что с них взять.

3. Адаптивность.
Да, ваше поколение пережило крах СССР, и это достойно уважения. Но зумеры столкнулись с:
— Пандемией, которая перевернула их учебу и будущую карьеру.
— Повышающимися рисками экологического и эпидемиологического трындеца, который наверняка нас ждет в блжайшие лет 10-15 (хотя бы со стороны эпидемий супербактерий, которые ожидаются к 2030-2040 годам)
— Пониманием, что сколько ни вкалывай, скорее всего ты не сможешь купить себе собственную квартиру даже к старости и пенсии скорее всего, у тебя тоже считай что не будет.

На самом деле сейчас, вероятно меньше идёт социальная выбраковка и важнее становится адаптивность цифровая, чем, скажем так, оффлайновая. Сейчас живется в целом сытнее и благополучнее, некоторые прошлые риски сошли на нет, но сказать, что сейчас время социального благоденствия, конечно нельзя. Поэтому с точки зреня рисков и возможностей это поколение адаптировано вполне конгруэнтно.

4. Зависть против прогресса.
«Мы создали для вас лучшее время» — это прекрасный тезис, но давайте без иллюзий.
— Вы не «создали» стабильность — вы выживали, как могли, в 90-е, а потом адаптировались к 2000-м. Зумеры родились в мире, который вы либо не смогли, либо не успели исправить: коррупция, экология, социиальная несправедливость.
— Да, у них меньше улиичных рисков. Зато есть школы полные мигрантов, ЕГЭ дрочилово с 9 класса, сокращение бюджетных мест в вузах и заоблачный ценник на платку. Мы тут с дочерью посмотрели цены на обучение в музыкальном училище - около 70 тысяч в месяц, поржали пошлии смотреть другие варианты. Вы называете это «лёгкой жизнью»?

5. Ответственность за историю.
Вы пишете: «это будет ваша история, ваши решения». Но почему вы отказываете им в праве на ошибки, которые сами совершали?
— Старшее поколение ругало нас, миллениалов, за «инфантильность» и зависимость от гаджетов. Теперь вы переняли риторику своих родителей. Ирония? Безусловно.
— Зумеры не идеальны. Возможно, их «ленивое» поколение сделает то, что мы не смогли: перестанет романтизировать «выживание» и начнет строить мир, где ценность человека не измеряется умением тушить нефтепродукты и выживать в разборках уличных группировок.

В общем - идиотов хватало и будет хватать в любом поколении.

Каждый историческй период создает соответствующие механизмы приспособления со стороны подрастающего поколения.

Любая адаптация, которую изъяли из условий, для каких она была создана, будет выглядеть неуместно - рыбка сдохнет на березе, белочка сдохнет под водой.

Уж кто-то, а их поколение, точно сможет сказать, что на их веку была и война, и великая депресиия, и пандемия, и черти что там еще, до чего мы, может, даже не доживем.

В октябре 2024 года, после отдыха на море, пациент почувствовал резкое ухудшение из-за резкой боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу, боль усиливалась при передвижении, наклонах. В положени лежа появлялось облегчение. Несмотря на это, продолжил самолечение НПВП (кеторолом, нимесилом и уколами диклофенака, да, все вместе, что там с кардиологией и печенью - вопрос отдельный, посещение кардиолога и гепатолога настоятельно рекомендовано) и постельным режимом, избегая визита к врачу. К 2025 году развилась стойкая слабость в левой стопе: пациент начал подволакивать ногу при ходьбе.

На вопрос: "Почему с такой симптоматикой не пошли к врачу сразу?", он ответил "Не хотел пить таблетки". Это на фоне неконтролируемого самостоятельного приема НПВС, где логика я не знаю, пациент не маргинал, вполне обеспеченый семейный человек.

Обследование:
МРТ поясничного отдела показала секвестрированную грыжу диска L4-L5, сдавление нервного корешка L5, признаки миелопатии, спондилодисцит. Мышечная гипотрофия свидетельствовала о длительной денервации.

Проведена терапия глюкокортикостероидами, параентерально назначены нейропротекторы, но прогноз восстановления функций ноги — неблагоприятный. Требуется хирургическое вмешательство (пациент на лечении в нейрохирургии и я его потерял на данный момент из виду).

Анализ случая:
Изначально небольшая, веротяно, экструзия диска трансформировалась в секвестрированную грыжу из-за упущенного времени и отсутствия лечения при наличии явных красных флагов. Отсутствие коррекции образа жизни и лечения усугубили смещение пульпозного ядра, а длительное сдавление нерва привело к необратимым изменениям. Пациент упустил «терапевтическое окно», когда можно было избежать операции и сохранить качество жизни.

Этот случай — типичный пример осложнений из-за отказа от доказательной медицины в пользу непрофессиональных методов. У 30-40% пациентов с хронической болью в спине в моей практике аналогичный анамнез: попытки лечиться у «мануальщиков», остеопатов или массажистов без должной квалификации приводят к поздней диагностике и необратимым последствиям. Важно информировать пациентов: боль в спине требует сначала исключения серьёзных патологий с помощью МРТ/КТ, а не просто «разминаний».

Пользуясь случаем приглашаю в свой телеграм канал https://t.me/YogaMedical, где я иногда выгладываю полезные материалы по теме лечения боли в спине и видеоуроки с упражнениями (помним, что любые упражнения могут иметь противоказания).

Попробую немного пролить света этот вопрос)

"Вдовий горбик", климактерический (вообще правильное, но реже используемое медицинское название: дорсоцервикальная липогипертрофия)— это жировое отложение или деформация в области седьмого шейного позвонка, чаще возникающая у женщин, особенно в период менопаузы.

Кстати, некоторые эксперты свзязывают состояние гиперкифоза, которое часто соседствует с "вдовьим горбиком" с высокими рисками для здоровья. Поэтому в пожилом возрасте важно внимательно следить за профилактикой остеопороза и заниматься, как минимум, лечебной физкультурой https://www.uclahealth.org/news/release/elderly-women-with-d...

«Простое наклонение вперёд может быть важным клиническим признаком, который должен стать поводом для обращения к врачу для обследования на предмет возможного остеопороза позвоночника, поскольку переломы позвонков чаще всего являются бессимптомным заболеванием».

Основные причины появления этих жировых отложений на уровне седьмого шейного позвонка включают:

1. Гормональные изменения:

   • Снижение уровня эстрогена во время менопаузы нарушает распределение жира. Эстроген обычно способствует накоплению жира в нижней части тела, а его дефицит приводит к перераспределению жира в верхние зоны, включая шею и верхнюю часть спины.

   • Повышение уровня андрогенов (мужских гормонов) относительно эстрогена может усиливать абдоминальное и шейное отложение жира.
     Побробнее про это можно прочитать вот в этой статье: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10865795/

2. Постуральные нарушения:

   • Длительное неправильное положение головы (например, при работе за компьютером или использовании смартфона) создает нагрузку на шейные мышцы и связки. Это приводит к гипертрофии мышц, хроническому напряжению и формированию жирового валика.

   • Ослабление мышц шеи и спины с возрастом усугубляет сутулость, способствуя деформации.

3. Генетическая предрасположенность:

   • Наследственные особенности метаболизма, структуры соединительной ткани или склонность к ожирению в верхней части тела могут играть роль.

4. Возрастные изменения:

   • Остеопороз (снижение плотности костей) повышает риск деформации позвонков.

   • Уменьшение мышечной массы и эластичности тканей способствует накоплению жира и изменению осанки.

5. Ожирение и метаболические нарушения:

   • Избыточный вес, особенно в сочетании с резистентностью к инсулину или синдромом Кушинга, может усиливать отложение жира в этой области.

6. Стресс и кортизол:

   • Хронический стресс повышает уровень кортизола, который стимулирует накопление висцерального жира, в том числе в верхней части тела.

7. Длительный приём глюкокортикоидов, некоторых гормональных препаратов и антиретровирусной терапии способен вызывать перераспределение жира и формирование дорсоцервикальной липогипертрофии
   Hoenig LJ. The Buffalo Hump of Cushing Syndrome. Clin Dermatol. 2022 Sep-Oct;40(5):617-618. doi: 10.1016/j.clindermatol.2021.08.018. Epub 2021 Aug 18. PMID: 36509510.
   
   Что можно делать для профилактики:

• Коррекция осанки: упражнения для укрепления мышц шеи и спины, эргономичная организация рабочего места.

• Гормональная терапия: под наблюдением врача для женщин в менопаузе. В идеале этим должен заниматься гинеколог-эндокринолог.

• Диета и физическая активность: контроль веса, аэробные и силовые тренировки.

• Физиотерапия и массаж: для улучшения состояния мышечного каркаса и уменьшения напряжения ( процедуры, проводимые физиотерапевтами пациентам с целью развития, поддержания и восстановления максимальной свободы движений тела и двигательных возможностей. В основе работы физиотерапевта лежит понимание, что полнофункциональные движения — это важнейший фактор здоровья. В России эти методы называются физической реаблитацией и в рамках реабилитационной системы в меньшей степени сосредоточены на профилактике и превентивных мерах).

• Косметологические процедуры: липосакция, инъекции липолитиков (в сложных случаях).

Важно исключить другие патологии (например, синдром Кушинга или заболевания щитовидной железы) через консультацию с врачом.

При этом досататочно часто, просто в подавляющем большинстве случаев, наличие такого "горбика" на уровне седьмого шейного позвонка можно встретить совместно с нарушенным тонусом мышечного каркаса мышц спины и шеи.

Ниже достаточно много текста, где я постарался рассмотреть вопрос сочетания разных синдромов, происходящих из, по-сути, одного источника. Источник этот - принцип адаптации нашего тела: лучше хоть как-то, но сейчас, чем хорошо, но потом.

Если сильно упростить, то тут проблему взаимодействия подвижной шей и малоподвижного грудного отдела можно проиллюстрировать вот так:

Шея - самый подвижный отдел позвоночника, грудной одел - малоподвижный. Энергия механического перемещения высвобождается на границе сред, как мы можем вспомнить из школьного курса физики.

Т.е. вот представим гвоздь, к кторому привязана веревка, вбитый в доску. Если гвоздт расшатать за эту веревку, то именно на границе сред - там, где он вбит в дерево, будет наибольшее высвобождение энергии механического перемещения. Это ну очень упрощенно, но понятно.
Вот шея - это подвижный элемент. Грудной отдел фиксируется ребрами и он малоподвижен.

Зона перехода от подвижности к неподвижности происходит на уровне C7-T1. Видите, какие там остистые отростки большие и мощные? Вот именно эту область организм может пытаться удежрать слоявми соеденительной и жировой тканей. Как если бы мы хотели для повышения прочности конструкции усилить переход "гвоздь-деревяшка" слоями изоленты.

Состояние этого шейно-грудного перехода зависит от целого комплекса мышц спины.

Обратите внимание, что и мышцы шеи они не автономно там в вакууме растут, а они являются частью одного сложного анатомико-функционального ансамбля, изменения в одной области ведут к реакции и измененеию всего остального комплекса мышечного каркаса и мягкого скелета (т.е. участвуют еще и фасциальные связи).

Вот, например, ременная мышца шеи, она не может быть независима от более крупной и сильной трапецивидной, находящейся поверх неё. Трапецивидная там тоже не одним монолитным куском живет, а связана с широчайшей, передней зубчатой , ромбовидной и т.д. Не работает трапеция нормально, не будет работать не только ременная, но и весь это сложный комплекс.

Вот трапецивиидная. Показана работа нижних пучков (порций). Трапеция сама себе антагонист и если нижние пучки слабые, то верхние не будут нормально расслабляться. Нижние пучки должны потянуть лопатку вниз, чтобы верхние пучки вошли в нормальную релаксацию. Если у вас постоянная работа за компьютером в позе креветки или даже с ровной спиной это также плохо, как постоянная работа в поле в полежении "наклонились и пашем".

А вот грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС), она должна работать вместе с мышцами, находящимися со стороны спины (дорсальными) иначе тоже войдет в состояние избыточного наряжения и последующего спазма.

И вот эти взаимосвязи идут через всю спину до самых ягодиц и разгибателей бедра. А спереди от челюсти до паха и сгибателей бедра.

Таким образом получается, что наличие холки может быть свидетельством более серьезных нарушений работы тонусно-силового баланса опорно-двигательного аппарата, которые ещё не проявились болезнью (нет клинически значимых клинических признаков), но уже создают ряд хронических дискомфортных состояний. Это та ситуация, когда к врачу идти ещё рано, а надеяться на то, что "отлежусь и само пройдет" уже поздно.

У такого пациента на начальных стадиях может быть периодически повышенное давление, но не настолько системно проявляющееся, чтобы мог быть поставлен диагноз "артериальная гипертензия".

Периодически может болеть голова по типу головных болей напряжения, особенно после нагрузки на плечевой пояс (например, после напряженной поездки за рулём).

Может регулярно то тут, то там болеть спина. Не так, чтобы мог быть поставлен диагноз из разрядо дорсопатий или неспецифической боли в нижней части спины, но неприятно и иногда навязчиво.

Зрение может тоже начать садиться если вдруг анатомически не очень повезло и позвоночные артерии подвергаются компрессии (они снабжают мозг кровью прмимерно на 30% и питают как раз затылочную область, где находятся зрительные центры).

Может быть прогрессирующий гиперкифоз грудного отдела (часто сочетающийся с нестабильностью шейного), но без выраженной патологии, требующей немедленного лечения.

Мышечный каркас в этой ситуации начинает работать не с точки зрения эргономики движения, а с точки зрения акцента на максимальную стабилизацию. А тут принцип простой - то, что напряжено, то стабильно.

Вот глубинные мышцы, стабилизирующие позвоночник (а у каждого позвонка аж по 4 фасеточных сустава, а у первого шейного позвонка суставных поверхностей аж 5) и напрягаются что есть силы. Ведь эта конструкция требует особенно тщательной стабилизации (нужно поддерживать карскасность позвоночника на стабильном уровне, даже в ущерб качеству жизни).

В итоге получаем, что на самом деле множество разных симптомов ( а сюда можно добавить их еще с десяток), которые даже не вылились в какое-то заболевание, среди которых может быть и холка, являются одним синдромальным комплексом, рассказывающим одну единственную историю: опорно-двигательный аппарат работает некорректно и его ресурс расходуется небрежно и избыточно (состояние, когда много разных синдромов в патогенезе взаимосвязаны друг с другом назвается транс-синдромальная коморбидность). По отдельности эти синдромы могут клинически начать проявляться как разные заболевания, лечить которые чаще всего медицина предлагает фармакологически, но никак не функционально.

Еще один интересный момент. Выглядит он вот так. Ниже вы увидите фотографию МРТ снимка, которую я сделал на свой телефон, этот снимок мне предоставил один из моих пациентов. Женщина 67 года рождения, с жалобами на головные боли, артериальную гипертензию, плохой сон (кофе исключила, пьет мелатонин - не помогает все равно), боли в шее, под затылком, боли в пояснице и онемения в правой руке. В ренгенологическом заключении патологий не выявлено. Однако обратите внимание сперва на мышцы (темный контур), которые я обозначил красными стреллочками. Слева на снимке мы видим, что контур грудинно-ключично сосцевидной мышцы более сжатый - она тут находиится в гипертонусе. Справа она заметно более "расправлена" (правая красная стрелочка).

Также обратите внимание на светлый контур бокового отростка второго шейного позвонка (он называется аксис или осевой позвонок) куда указывает оранжевая стрелочка. Слева на снимке он более "жирный", чем справа, справа там тонкая линия. О чем это говорит" Это говорит, что справа на сниимке он чуть чуть развернут кпереди. Боковые массы атланта, как бы надетого сверху на осевой позвонок, тоже не вполне симметрично просматриваются.

Вот такая картина на МРТ может свидетельствовать о небольшом сдвиге этих позвонков, как, например показано на этом снимке КТ.

А что происходит с шеей в таком случает?

Посмотрите ещё раз на снимок Мрт. Череп стоит ровно (он всегда должен стоять ровно), но шея достаточно заметно искривлена. Было бы странно, если бы на эти изменения опорно-двигательный аппарат не отреагировал. Реакция эта идёт в плоскости ортопедечких изменений и функциональные, когда мышцы начинают адаптироваться к общей ассимметрии.

Что уж говорить, если к прикусу организм адаптируется ортопедически, а тут целая шея.

Вот иллюстрация того, какие крайние сдвиги могут быть на уровне первого-второго шейного позвонков. Если сдвиг не крайний, но все-же имеется, то клинически напрямую это может не проявляться, однако формировать весь обозначенный симптомокомплекс описанный выше, влючая сколиотические изменения - запросто, потому что под такой сдвиг подстраивается шея, челюсть, позвоночник и весь опорно-двигательный аппарат в целом, получается такой каскад от частного к общему.

Про изменение положения атланта и реконфигурацию его положен есть много достаточно разнообразных мнений. Совершенно точно могу сказать, что руками эффективно воздействовать на сочленения череп-атлант и атлант-аксис (атланто-окципитальное и атланто-аксиальное сочлененеия) либо неээфективно, либо опасно (слишком большое усилие нужно сделать, а там хрупкие зубовидные отростки). Аппаратом по методу Шумперли (это исходная швейцарская методика) бывает очень эффективно, в Европе видел впечатляющие результаты у некоторых спортсменов, получивших травму шеи, а бывает и без результата.

Вот интерьвью самого основателя метода (на немецком, но в яндекс браузере можно включить перевод) https://www.youtube.com/watch?v=bVUfOq0nNuk

Метод виброрезонанса вот этих ребят atlantomed.eu, на мой взгляд, сделал шаг вперед по сравнению с иходным методом Шумперли, о них очень крутые и хорошие отзывы. У нас в этом плане (не реклама!) есть много компаний, но очень много творческой отсебятины, даже, например, предлагают проводить процедуру лежа, что может быть совсем не эффективно, выделить могу, пожалуй только клинику Атлас-Эффект (atlasorg.ru) в Москве, где применяют вот этот патент https://yandex.ru/patents/doc/RU2647145C1_20180314 , мои пациенты, которые там проходили лечение (так, собственно и узнал про этот центр) демонстрировали существенные улучшения по такой доклинической и умеренной клинической симптоматике.

В общем метод реконфигурации положения атланта вполне имеет место быть, эмпирически дает хорошие результаты в плане нормализации состояния опорно-двигательного аппарата, только нужно смотреть конкретно какой собственной доказательной базой раполагает конкретная клиника или специалист (наличие снимков рентгенологические обследования до/после, как долго идёт ведениеи пациентов, есть ли достоверны клинически подтвержденные результаты и т.д.), обращать внимание на отзывы (ибо шила в мешке не утаишь) и быть уверенным, что перед началом процедуры будет проведена диагностика положения C1 (его поперечные отростки хорошо пальпируются под сосцевидными отростками черепа).

На что нужно обратить внимание, если у вас "вдовий горбик"

Как следует из всего вышеизложенного, то, конечно же на состояние здоровья опорно-двигательного каркаса, так как он явно находится в хорошей такой зоне риска.

• Нужно убедиться, что нет диабета второго типа. Что нет проблем с щитовидной железой.

• Попасть на прием к гиинекологу-эндокринологу (да, найти сложно, но нужно постараться, опять же, отзывы (не реклама) на doctu.ru, infodoctor.ru, napopravku.ru - в помощь) и сказать: "доктор, у меня дорсоцервикальная липогипертрофия, явно какие-то гормональные или возрастные изменения, давайте проверимся, чтобы не пропустить чего серьезного и полечить эту штуку". Тут в комплексе ещё и чек-ап на маркеры воспаления в ОАК, и на железо/ферретин/ОЖСС, и B12, и 25-гидроксикальциферол (вит. D) сдать не помешало бы

• Заняться коррекцией образа жизни. Это объемная и сложная тема. Называется самоуправлениеи или self-managment. Это комплексный подход к здоровью не только в вопросе лечения боли в спине, но и к профилактике огромного количества проблем со здоровьем вообще. Массаж, бассейн, тренажерный зал - это всё составные части такого подхода. Диаграмма ниже, в частности, показывает схему самоуправления в разрезе биопсихосоциальной модели лечениия боли в спине:

По этой ссылке, которая ведет на сообщение в моем телеграм канале, пример несложного десятиминутного комплекса, построенного в русле такой концепции https://t.me/YogaMedical/25 (вниманиие: любые упражнения могут иметь индивидуальные противопоказания!).

• Наладить питание. Это тема для отдельных постов, поэтому вкратце. Нужно употреблять разнообразные цельные продукты: овощи, фрукты, цельнозерновые крупы, бобовые, орехи и нежирные источники белка (рыба, птица), минимизируя потребление ультраобработанных продуктов, добавленного сахара и насыщенных жиров. Рекомендуется ежедневно потреблять 1–2 г белка на кг идеальной массы тела, отдавая предпочтение нежирным источникам (птица, рыба, бобовые, соя, молочные нежирные продукты), исключить красное и жирное мясо, жареные блюда. Дополнительно важно соблюдать водный баланс, контролировать размер порций и учитывать индивидуальные потребности (возраст, активность, состояние здоровья), сочетая рацион с регулярной физической активностью для оптимального метаболизма и профилактики хронических заболеваний. Не нужно запивать чаем и кофе продукты, богатые белками и основной приием пищи вообще. Не нужно заедать основной прием пищи простыми углеводами. Соки содержат как витамины, так и фруктовые кислоты не полезные для зубов. Антибиотикии в мясе и молоке не страшнее пестицидов в растениях и растиительном молоке.

Пост получился большим, но, хотелось по полочкам разложить вопрос с холкой и "отложением" солей, которое пытаются лечить массажем.

Спасибо за внимание!