Козлик нормально, утром и вечером получил укол антибиотика. Сделала перевязку опять с левомеколем. Температура нормальная. Расстроил меня немного, что очень плохо пьёт молоко. Выпил за сутки очень мало, меньше литра, но может быть антибиотики так влияют. Зато всё остальное ест с удовольствием.
Сегодня пока коз пасла, нарвала травы зелёной мешок. Навернул травы вместе с подругой своей Веркой, с которой вместе пока живёт. Она привыкла к нему теперь и орёт каждый раз дурниной, когда я его забираю от неё лечить или поить молоком. Орёт до тех пор, пока не верну назад.
Почему "Верка". Да просто. Маленькая Вера. Она самая мелкая, из-за этого ей "сожительствовать" не с кем, все обижают. Вот дала ей Седьмого. Спят друг к дружке бочком прижавшись. Быстро привыкли. А он интеллигентный такой, в отличие от Верки. Приходится его отдельно поить, а то она к нему в плошку залезет, и всё сожрёт.
Нога в суставе сгибается, он начал на неё опираться. Прогноз осторожный, но посмотрим, что дальше будет.
И вот вам пару видео сегодняшних. Только звук надо убавить, а то там на заднем плане Верка орёт дурниной. Обижается, что друга забрали, а её взаперти оставили одну. Эх, Верка-Верка, не твой это жених будет, не твой.
Я х.з как с мобильного правильно делать ответы, чтобы это было не комментарием, поэтому извиняйте. Речь вот про этот пост Как лечить боль в спине? Почему болит спина? Кому верить в этом вопросе? Не слушайте этого блогера! Я травматолог с многолетним стажем, получил медицинское образование когда автор ещё под стол пешком ходил, поэтому тема близка и подход ТСа у меня вызывает глубокое возмущение.
Врач учится много много лет, чтобы ставить диагноз, он знает все эти красные (серо-буро-малиновые) флажки, точнее - сигналы опасности. Обычный пациент ничего этого не знает, не умеет и не понимает! Люди начитаются вот таких советов в интернете, ставят сами себе диагнозы и приходят умные почем зря, не соглашаясь с твоими назначениями!
Пациент не должен разбираться в вопросах диагностики и лечения! Врач не должен рассказывать всем во всеуслышанье о том, какие могут применяться лекарства, какие методы дагностики и т.д. А то приходят с энтезопатией локтевого сустава такие умные и требуют МРТ, рентген и уколы плазмой! В этом вопросе не нужно лишнее "просвещение", здесь может быть только одно мнение: при любой непонятной боли идите к врачу, он решит. Точка. Всё. Нечего обсуждать.
Т.С. приводит красные флаги, но это информация не для пациента! Это информация для врача, который и так это знает. Если врач не назначил обследования, не назначил какого-то лекарства - значит так и должно быть, он учился этому и он знает, а пациент в этом плане профан.
Ещё автор приводит схемы диагностики, которые предназначены для врачей. Обыватель, если будет это использовать, запутается, начнет придумывать лишнее и будет потом критиковать действия врача. А такого быть не должно.
Поэтому мой вам совет - не слушайте этих несчастных блогеров от медицины, а если хотите разобраться в вопросе постановки дигноза и терапии, то поступайте на лечебное дело и получите соответствующее образование.
Многие считают, что спина болит из-за «грыж/протрузий» или «миофасциального болевого синдрома», и лечат её баней, массажем или таблетками нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) по рекламе (еще существует поверье, что уколы эффективнее таблетированных форм, что совсем не так).
Но на самом деле всё гораздо сложнее, если пропустить «красные флажки» - опаснее.
1. Не игнорируйте «красные флажки»
Если вы испытываете боль в спине вместе с этими признаками/факторами, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью:
Возраст моложе 18-20 лет или если боль впервые появилась в возрасте старше 50 лет.
Недавнее падение на спину.
Злокачественное новообразование в анамнезе (даже после радикального удаления 10 лет назад), необъяснимая потеря веса.
Появление или усиление боли в покое, особенно в ночное время.
Лихорадка, похудание, изменения состояния кожи, непонятные кожные высыпания.
Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии известного нервно-мышечного заболевания)
Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как признаки радикулопатии (боль, связанная с компрессией нервного корешка), двигательного дефекта (парезы).
Нарушения чувствительности.
Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.
2. Диагностика — это не просто МРТ.
Первичный осмотр: врач исключает наиболее опасные причины (часто для этого требуется не один визит и мнение узких специалистов), назначает базовые анализы (СРБ, СОЭ, общий анализ крови) и при необходимости — рентген, КТ или МРТ.
Углублённое обследование (если боль длится дольше месяца): проверяют ревматоидные маркёры (ревмо-фактор, АЦЦП, анти-MCV), HLA-B27, проводят денситометрию при риске остеопороза.
Важно пройти весь путь обследования, иначе истинная причина (артрит, подагра, компрессионный перелом, системные заболевания) может быть упущена, и боль имеет риск стать хронической.
3. Самоуправление и мультимодальный подход.
Научно доказано, что только комплекс мер даёт устойчивый эффект:
ЛФК и физическая терапия. Регулярные упражнения под контролем специалиста и обучение правильным движениям.
Активность в быту. Ходьба, плавание и щадящие растяжки помогают предотвратить обострения.
Психологическая поддержка. Когнитивно-поведенческая терапия и «школы боли» учат справляться со страхами и контролировать стресс.
Обучение пациента. Понимание механики боли и принципов лечения повышает вашу приверженность терапии и снижает риск рецидивов.
4. Когда без лекарств не обойтись .
НПВП (один препарат, нельзя одновременно принимать разные НПВП, предпочтительно селективный ингибитор ЦОГ-2) — только по назначению, с учётом рисков для сердца и ЖКТ. Внимание: фармацевт является звеном доврачебной помощи, он имеет право порекомндовать безрецептурный препарат (ибупрофен, парацетамол) только для симптоматического краткого лечения с последующей необходимостью обратиться к врачу!
Мышечные релаксанты — могут быть эффективны в комплексном лечении скелетно-мышечной боли (СМБ) при наличии выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области.
Антидепрессанты/антиконвульсанты — при центральной сенситизации боли.
Витамины группы B — при неврологических симптомах, хронической боли (Нейробион, Мильгама, Комбилипен).
Другие основные методы лечения.
Локальная иньекционная терапия (ЛИТ) - кортикостероиды, плазма обогащенная тромбоцитами применяется по показаниям, блокада нервов. Применяется, в частности у пациентов с спондилоартритом (АС) с преимущественно периферическими симптомами, если стандартная терапия (НПВП, сульфасалазин) неэффективна или плохо переносится, для облегчения радикулитной боли, при патологии крестцово-подвздошного сустава (КПС) для диагностики и обезболивания. Тут вариантов много и часто ЛИТ дает весьма хорошие эффекты. Не нужно злоупотреблять кортикостероидами и глушить ими симптоматику, они имеют много скверных побочных эффектов (но и не нужно их бояться, если есть конкретные показания к применению)!
УВТ (ударно-волновая терапия) - не применяется при активном остром воспалении, не применяется совместно с кортикостероидами, не является основным средством терапии, но может быть ОЧЕНЬ эффективна при неспецифической боли в нижней части спины, когда икслючены все специфические проблемы. УВТ не дает гарантированного результата и всегда является своего рода экспериметом, иногда не срабатывает вообще, иногда при БНЧС работает как ничто другое. Применяется только по назначению и под контролем врача.
Список, конечно, не исчерпывающий.
Боль в спине — это сигнал организма, а не просто «какое-то защемление». Своевременная диагностика «красных флажков», комплексный подход и ваше активное участие в лечении — залог здоровья спины на долгие годы.
P.S.
Исходный пост получился слишком объемным, поэтому я решил его сжать и вычленить основную информацию, написав это продолжение-дополнение
Кажется, что всё очень просто. Все же слышали про грыжи, протрузии, артриты, проседание диска. Еще часто можно услышать про то, что почти в 99% случаев болит спина из-за миофасциального болевого синдрома и триггерных точек. А ещё там защемляют позвонки и случается межреберная невралгия.
Помогает, как все знают, от боли в спине массаж, "похрустеть" позвоночником, баня, тренажерный зал, йога, ну и конечно же нестероидные противоспалтельные препараты (НПВП). А, ну и ещё блокады кортикостероидами. И если бы так было всё просто, то на этом можно было бы и закончить.
Но тут есть одна проблема: всё намного, намного сложнее. Боль в спине нельзя свести к какому-то одному знаменателю. Цена ошибки велика - можно пропустить какое-то серьезное заболеване. И при этом очень часто эффективность медицинской помощи оказывается очень низкой. Обращаю внимание - не качество, а именно эффективность, которая зависит от навыков самоуправления пациента (как это называется в рамках биопсихосоциальной модели, напрмер вот и вот ), от коммуникативных навыков врача и пациента (от этого зависит степень такого параметра как "комплаэнтность", т.е. "приверженность терапи"), от ресурсов системы здравоохранения, от качества проводимого постдипломного образования.
Сначала пробует самолечене. Пьет таблетки, которые услышал в рекламе. Чаще всего это НПВП. Но какие это НПВП? Насколько они безопасны для него именно? А вдруг у пациента риск сердчечно-сосудистых патологий высокий ему никакие НПВП нельзя? А понимает ли он разницу между селективными и неселективными НПВП? Знает ли, что разные препараты одной группы нельзя КАТЕГОРИЧЕСКИ смешивать? А знает ли он как отличить механическую боль от воспалительной (а там разные подходы нужны)? Если самолечение помогло, то окей, он успокаивается пока в следующий раз не прихватит.
2. Если, что бывает чаще, самолечение не оказало нужного результата, то пациент идет в первичное амбулаторное звено. Там врач - обычно это терапевт, хирург или невролог, смотрит на ключевые признаки, это текущее общее состояние, степень выраженности боли, красные флаги(о них - ниже), назначает терапию первой линии, проводит, если целесообразно, тесты. При подозрении на воспаление может назнавить анализы (СОЭ, С-рб, общий клин анализ - это как минимум) при подозрении на травму или механическое повреждение - кт, мрт, рентген. На всё про всё обычно есть- 15-20 минут. Врач тут мыслит категорией, прежде всего, исключения самого худшего. Выбирать есть из чего: целая куча ревматологических, неврологических, механических патологий.
Например: пациент жалуется на постоянную боль в спине, не зависящую от положения тела и усиливающуюся к утру, создающую ощущение скованности при движении после отдыха. Дебютом ревматоидного артрита завуалированным может это быть? Может. А может у него воспаление из-за того, что пожилой возраст или он спортсмен и там возник компресионный перелом позвонка и вот трабекулярный отёк, воспаление? Тоже нельзя исключать для определенных групп населения.
И вот начинается поиск. Клинический анализ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, рентген. И вот, например, С-реактивный и клинический анализ по СОЭ показывает воспаление, лейкоцитоза какого-то нет серьезного, ревмофактор в порядке, по ренгену всё ок, ну есть какая нибудь старая грыжа на 4 миллиметра (но миллиметры, - это уже МРТ покажет, на ренгене мы просто высоту расстояния между позвонками увидим уменьшевшуюся). Окей, даём сдать ещё антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Тоже норм. Тогда следующим идёт анализ на антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV). И вот он, оказывается положительным (более 20 ОЕд/мл).
- О-па, - говорит врач, - нашли остеоартит (ОА)! - Ну всё, теперь начнем лечение? - Нет, теперь вам к ревматологу, лечить будет он.
Т.е. пациент пришел на первичный прием, сходил сдал анализы, сходил на ренген, пошел на второй прием, еще раз сдал анализы, ещё раз на прием пришел, и это ещё не всё.
Вот где-то среди этих этапов пациент часто терается, часто потому, что назначенные первой линией средства помогли снять воспаление временно, сил времени и желания ходить дальше в походы по врачам нет и получается, что дебют ОА пропущен, боль имеет все шансы стать в итоге хронической. Будет ли доволен такой пациент таким лечением? Скорее всего нет. Было бы лучше, если бы врач имел силы и время заняться немного просвещением пациента (что мы ищем, какая вилка результатов ожидается, какой стратегии сейчас придерживаемся)?
Ну скорее всего да, но на это нужны совсем иные ресурсы временные, психологические и физические (и не со всеми пациентами можно вообще адекватно поговорить, к сожалению).
А еще может быть, что пациент забьет на рекомендации (таблетки пить вредно), начнет лечиться по совету бабы Маши/соседа/из интернета (чего эти врачи там понимают, я вот расскажу как надо), на фоне облегчения от НПВП поедет на огород/соревнования/бухать на шашлыки и даст избыточеую механическую нагрузку, подмерзнет.
Ну и может быть, что врач, увидив ревмофактор в норме, не пойдет дальше искать по АЦЦП и анти-MCV.
3. И вот это боль боль. Не получив должной диагностики пациент идёт на массаж, какое нибудь костоправство, чтобы ему там всё размяли, вправили-поправили, налидили клеточное дыхание (нужное подчеркнуть). Скажу сразу - критерий того, что массаж/мануалка не является основным решением, это отстутствие эффекта в долгосрочной перспективе. Т.е. раз в полгода спина начинает болеть одинаково (хуже, если оно ещё и усиливается в долгосроке) и пациент снова и снова повторяет свой поход к мануальщику. Это значит, что лечение этими средствами идёт неправильно. Либо самоуправление страдает. А вот кстати, как выглядит схема самоуправления при боли в спине:
Карта самоуправления и ее составляющих. Различные цветовые коды представляют собой иерархическую классификацию вмешательств (желтый > зеленый > синий). Пунктирные линии обозначают возможное совпадение этих двух мероприятий. Источник.
Либо вообще проблема в чем-то другом. У меня был пациент, которого больше 10 лет (был он у меня давно, уже позабыл, но, кажется, что даже около 15 лет) лечили массажем от болей в спине и теле в целом. Огромное количнество времени. Ему то лучше, то хуже становилось. А в итоге у него обнаружилась подгра. Подагра, это когда повышается уровень мочевой кислоты и в организме начинатеся отложение её солей. Скверная штука, которая лечится только медикаментозно (Аллопуринол или Фебуксостат) со строгим поддержанием специальной диеты. Кому интересно, вот здесь подробный гайд что делать с подагрой от НИИ Ревматологии РАМН https://rheumatolog.ru/sites/default/files/images/patients/p...
Если бы были адекватные медицинские знания у того "специалиста", к которому он обратился с вопросом боли в спине, то он бы рано или поздно точно бы заподозрил неладное и отправил к врачу, который бы направил на анализ на уровень мочевой кислоты (ну, разумеется, после определенного терапевтического поиска).
Самая большая проблема многих массажистов и "мануальщиков", что они не знают красных и желтых флагов, когда пациенту либо категорически нужно к врачу, либо ну вот очень желательно. Например, такие постоянные боли на протяжении длительного времени, которые преследуют человека, не критичные, но фоново постоянно, это явный желтый флаг.
Приведу тут ключевые симптомы опасности при боли в спине, указывающие на возможные специфические (серьезные) причины боли и требующие дополнительного обследования для их исключения. Исключение специфической причины боли играет ведущую роль в диагностике боли в спине и должны быть известны любому специалисту, который работает с жалобами на боль в спине.
К симптомам опасности при боли относятся:
Возраст моложе 18 лет ( в некоторых источниках - моложе 20 лет) или старше 50 лет при возникновении боли. Например в старшем возрасте впервые возникшая боль может быть связана с онкологие. В молодом - с травмой или дебютом скверных генетических болезней.
Недавняя травма спины. Боль в спине, возникающая после эпизода падения или небольшой травмы, такой как чихание или наклон, может указывать на компрессионный перелом тела позвонка, особенно при остеопорозе. Опять же, если пожилой пациент, то у него может быть остеопороз, снаружи это ну никак непонятно, а компресионный перелом может быть запросто.
Злокачественное новообразование в анамнезе (даже после радикального удаления), необъяснимая потеря веса. У человка может 10 лет назад удалил онкологию надпочеников, например, а сейчас пошли метастазы в легкие. Такое редко, но бывает. Легкие на себя вообще легко собирают метастазы. Болит грудной отдел, была окология в анамнезе - немедленно на МРТ.
Появление или усиление боли в покое, особенно в ночное время. Вероятно какое-то воспаление. Какое, почему, от чего - должен разбираться врач (и часто не один), а не инструктор по йоге или массажист.
Лихорадка, похудание, изменения состояния кожи, непонятные кожные высыпания.
Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии известного нервно-мышечного заболевания). Есть риск защемления конского хвоста (пучок корешков четырёх нижних поясничных, пяти крестцовых и копчикового спинномозговых нервов вместе с концевой нитью спинного мозга), оно само не пройдет и если вовремя не оказать лечение, то могут наступить необратимые последствия. Может ещё какая невпропатия (например варианты генетически-обучловленной мышечной дистрофии). А еще может быть стеноз позвоночного канала.
Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как признаки радикулопатии (боль, связанная с компрессией нервного корешка), двигательного дефекта (парезы).
Нарушения чувствительности.
Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.
Наличие признаков психического расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
Подозрение на специфические заболевания, такие как инфекции или воспалительные заболевания. Например - хламидиоз может давать такие артриты, такие воспаления, которые поддаются только буквально десятой линией терапии (реальный клинический случай в нашем питерском НИИ ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова).
Важно, что при лечении боли в спине нужен комплексный (его ещё называют - мультимодальный) подход. Это НЕ ТОЛЬКО медикаментозная терапия, не только массаж или гимнастика. Это вот прямо комплекс всего, где сам пациент занимает проактивную позицию.
Ну и ниже список, ради которого, собственно, писал этот пост. Итак, как проходит диагностика и лечение боли в нижней части спины? Да, мы теперь перешли к более конкретным определениям. Не боль в спине вообще, в боль в нижней части спины (БНЧС), так как в грудном отделе боль - это часто очень плохой признак, иногда даже его относят к ред флагу, а в шее боль имеет чуть иную специфику.
Алгоритм выявления (диагностики)
Диагностика БНЧС показана всем пациентам при подозрении на ее наличие. Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на:
Сбор жалоб и анамнеза
Выявление признаков «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики лечения.
Соматическое и краткое неврологическое обследование
Исключение радикулопатии и специфических причин боли.
Важно выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений рефлексов.
Оценка интенсивности болевого синдрома
Как на момент обращения, так и в динамике (ВАШ, ВРШ, ЧРШ).
Оценка функциональных нарушений
Используются опросники Роланда-Морриса, Освестри.
Выявление симптомов опасности («красные флажки»)
Выявление психологических и социальных факторов ( тоже можно отнести к категории «желтые флажки»)
Эмоциональное состояние: тревога, депрессия.
Стресс, неадекватные представления о боли (катастрофизация), проблемы в семье/на работе, негативные жизненные установки
Инструментальные методы обследования
Не рекомендуются при острой БНЧС без «красных флажков». Так как есть риск гипердиагностики и пациент может получить лишнее лечение (например - старая грыжа, остеоартроз). Тут очень тонкая грань, которую врачу надо очень хорошо видеть. Когда нужна дополнительная диагностика, а когда её наоборот не нужно.
Показаны при боли > 1 месяца (подострая/хроническая).
МРТ: золотой стандарт диагностики, при непонятных болях в тазобедренном суставе, при неясной фигне в спине помогает расставить точки над I, но важно, что МРТ должен интерпретировать врач соотнося данные обследования с клиническими признаками.
Денситометрия показана для групп риска для выявления остеопороза. Важно, что в идеале денситометрия должна проводиться на одном и том же оборудовании, так как у разных производителей оборудования разные шкалы и динамику будет сложно отсделить.
Оценка дегенеративных изменений (например, шкала Томсона для дисков).
Вот пример оценки состояния межпозвоночных дисков по Фирману.
Необходимые анализы
Лабораторные анализы не являются обязательной частью обследования для каждого пациента с болью в спине, а назначаются при наличии показаний, выявленных в ходе сбора анамнеза и физикального обследования, для исключения конкретных серьезных заболеваний!
Прокальцитонин – для исключения бактериального воспаления.
Гистологические и микробиологические исследования – при подозрении на специфические причины.
Лейкоциты. У пациента с воспалительной болью в спине обычно не должно быть лейкоцитоза.
• С-реактивный белок (СРБ): У пациента с воспалительной болью в спине СРБ обычно больше 10. Также упоминается, что при лечении может наблюдаться нормализация СРБ.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): У пациента с воспалительной болью в спине СОЭ обычно < 30 Как и СРБ, СОЭ может нормализоваться на фоне лечения.
Ревматоидный фактор, АЦЦП, анти-MCV - маркеры ревматоидного артрита и не только его.
Выявление гена гистосовместимости HLA-B27. Определение предрасположенности к развитию спондилоартропатий (в т.ч. анкилозирующего спондилита - болезнь Бехтерева)
Для мониторинга безопасности терапии (например, при применении НПВП):
Это всё делается на основе данных анамнеза, жалоб, осмотра, список далеко не исчерпывающий.
Тесты биомеханические, их очень много, если будет интересно, то могу сделать обзор. Необходимы и нужны всегда при начальной диагностике, как и физикальный осмотр.
Диагностические блокады
Используются для подтверждения причины боли.
Применение УЗИ-навигации, особенно при инъекциях в КПС очень желательно, но не везде доступно.
Дифференциальная диагностика ооочень грубо должна помочь понять какая боль перед нами:
Неспецифическая боль это или есть специфические причины («красные флажки»).
Источник боли: диск, фасеточные суставы, КПС, мышцы/связки.
Hip-spine синдром: поясница или тазобедренный сустав.
Психогенная боль.
Боль при системных заболеваниях.
Стратегия лечения ЕСЛИ ЭТО НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ боль в нижней части спины. Диагноз ставится путем исключения всех остальныхю
Основные принципы
Ведущую роль играют нелекарственные методы лечения.
При хронической боли эффективен мультидисциплинарный подход:
1. Лечебная физкультура
Регулярные упражнения под контролем специалиста.
Обучение технике движений.
Плавание и ходьба дают профилактика обострений.
2. Оптимизация двигательной активности.
3. Психологическая помощь
КПТ, беседы с врачом/психологом.
Коррекция убеждений о боли.
4. Образовательные программы
«Школы боли» для пациентов (в идеале, но чаще приходится заниматься самообразованием)
5. Мануальная/массажная терапия
Применяется с осторожностью (особенно в шейной зоне), может дать очень хороший результат совместно с ЛФК
Медикаментозная терапия
НПВП – при боли; предпочтительны селективные ингибиторы ЦОГ-2, при рисках ССС НПВП крайне нежелательны, крайне, любые. Разные НПВП не смешиваются друг с другом. Принимаем только один вид НПВП! Пероральные формы предпочтительнее параэнтеральных (уколов)!
Мышечные релаксанты – при сильной боли.
Трамадол – если противопоказаны НПВС, риск зависимости.
Антидепрессанты и антиконвульсанты – при центральной сенситизации
Витамины группы B – при нейропатических симптомах.
Парацетамол – при невозможности другого лечения, применение его под сильным вопросом.
Локальные и инъекционные методы
ГК инъекции – при воспалительной боли, осторожно внутрисуставно, не ставится в фасеточные суставы!
Гиалуроновая кислота – использование вне колена требует обоснования.
PRP-терапия – периартикулярно, периэнтезиально.
Инъекции в триггерные точки.
Интервенционные методы
Радиочастотная абляция – КПС, фасеточные суставы.
Кто занимается лечением
Врачи первичного звена: терапевты, неврологи, хирургиЮ ревматологи (хотя часто в первичном звене они не попадаются).
Психологи, психиатры – при выраженной тревоге, депрессии.
Реабилитологи – физические упражнения.
Алгологи
Мануальные терапевты, массажисты
Интервенционные специалисты (хирурги) – при абляции и других процедурах.
Ну и вот такие инфографические памятки для врача по алгоритмам ведения и примененеия НПВП с учетом разных рисков:
1/4
Спасибо тем, кто дочитал! Тут ещё много нюансов, например, по ключевым ошибкам врача, которые могут случиться при первичном ведении пациента, по тому, как именно может помочь массажная терапия и, например, по тому, что из себя представляют миофасциальный болевой синдром, скелетно-мышечная боли, фибромиалгия, триггерные точки (по этим вопросам очень много путаницы). Об этом в следующий раз.
Телеграм канал есть (там упражнения для моих пациентов в основном, если кому-то будет актуально, скину в комментариях)
Вчера позвонили одни козоводы, когда я была на смене, сказали, что у козленка их "нога сломалась". Я говорю: "Давайте ветеринара номер дам, может быть гипс надо просто наложить, или шину?"
Подумали. Посчитали мысленно в уме(вызов ветеринара, работу, материалы):
- Нет, его надо, наверное, усыплять.
- Так это тоже денег стоить будет.
- А ты можешь приехать и просто забрать его себе? Бесплатно. Он породистый, очень красивый. Но вот нога у него... Мы его хотели, как производителя оставлять, но вот.
- Завтра заеду.
Сегодня приехала к ним, мне сразу на руках козленка вынесли. Передняя нога, сустав опухший.
- Когда нога сломалась у него?
- Вчера.
Я посадила его в машину, а хозяева(теперь уже бывшие) ушли своими делами заниматься. С глаз долой - из сердца вон. (Не осуждаю).
- Ну что? Давай знакомиться?
И вправду очень красивый.
Привезла его домой, стала смотреть ему сустав. На ногу не наступает почти. Болит нога-то. Ходит, плачет.
1/2
Коты привыкли к периодическому появлению разнообразных временных жильцов в их квартире. Вечно хозяйка каких-то бедунцов приносит. Спокойно реагируют. Подошли, понюхали и стало неинтересно.
Решила козла "отремонтировать", и оставить пока у себя. Там на хозяйстве, ещё один бедунец есть, с ним и посажу.
Одной неудобно, помощницу позвала.
Сегодня мне "ассистирует" Ксюша.
Ксюша положила аккуратно козлика на бочок. Больное место побрили, обезболили новокаином, где нерв проходит. Я аккуратно ввела в суставную полость толстую иглу, и выкачала почти 10 мл белого гноя.
- Врут они всё. Не вчера это было.
- Тетя Тома, а откуда ты знаешь? - Ксюша любопытная. Это хорошо. Учится.
- Так кровь бы была, или жидкость другого характера, прозрачная. А тут, видишь, густота какая. Еле через иглу проходит... Дня четыре минимум идёт воспаление, если не больше.
С другой стороны сустава ввела ещё одну иглу, тоненькую, и промыла полость сустава. (Мы телятам на ферме такое делали, я и средство, чем промывать, взяла у подруги-ветврача по пути домой). Наложили тугую повязку на ногу с левомеколем. Ввели внутримышечно антибиотик широкого спектра действия.
Ну, друг, теперь всё только от тебя зависит.
Надо было обязательно дать ему имя. Когда у них есть имя, они быстрее поправляются, почему-то.
Я назвала его "Седьмой". Хотя он семнадцатый уже у меня в этом году.
Догадайтесь, почему так назвала?)))
Сейчас немножко отдохнём, и на ферму с ним поедем. Мне надо коз доить и свиней кормить. А ему надо привыкать теперь здесь жить. Завтра перевязку делать буду вечером.
На Красмаше болеть опаснее, чем работать. Проверено лично.
Сломался я пару недель назад — температура, давление, еле стою. Позвонил, сказал, что возьму больничный. Ответ был шикарный: — Может, просто посидишь где-нибудь? Не напрягайся, просто присутствуй. Главное — чтоб человек в табеле был.
Сказал нет. Отболел, вернулся — меня уже нет в прежнем цеху. Перевели. Без предупреждения, без объяснений. И так, как потом выяснилось, делают со всеми, кто «неудобный» — кто позволяет себе быть живым, а не винтиком.
У нас тут недавно ещё парень один в обморок грохнулся на смене. Скорую вызвали, но потом его аккуратно перевели в подсобку «до выяснения». А выяснять у нас ничего не любят. Просто тихо выдавливают.
Такое вот отношение к людям на предприятии, которое выпускает ракеты и входит в «ядро оборонки». Только людей в этом ядре почему-то не считают за что-то важное.
Для ЛЛ: Муж сломал ногу, поехал в травму на такси, оттуда в больницу, прооперировали. Через неделю ходил с костылями, через месяц сел за руль, через полгода уже совсем норм ходил, даже не хромал. Другой чел сломал ногу, пошёл домой пешком, в травму обратился на следующий день, ногу вправили, загипсовали. Полгода в гипсе, потом год с тростью, потом ещё долго хромал.
2 одинаковых перелома, 2 разных решения, 2 разные больницы, 2 разных метода лечения, 2 одинаковых результата. Ну... Почти.
1️⃣ Сначала расскажу про мужа. Он тогда моим мужем ещё не был, мы уже были знакомы, но достаточно шапочно. Про то, что он сломал ногу, я узнала уже после его выписки из больницы. Так что всё дальнейшее с его слов.
Поехал на покатушки на роликах. Ехал, ехал, вдруг упал. Так как он уже ломал другую ногу раньше, а это незабываемые ощущения, то он сразу понял, что это перелом. Он только задавался вопросом: это он ехал, упал и от этого сломал ногу, или он ехал, нога сломалась и из-за этого он упал? Ребята, роллеры, помогли снять ролик и из защиты другого парня смастерили шину, которую зафиксировали эластичным бинтом. После чего вызвали такси и повезли пациента в травмпункт.
В травмпункте сделали снимок. Двойной винтообразный перелом голени со смещением. То есть обе кости ниже колена сломались и немного перекрутились.
Врач травмпункта вызвал скорую, но муж от неё отказался. Ещё по дороге в травму он позвонил знакомому врачу и спросил, что делать. Тот сказал, что сейчас заберёт его и отвезёт в хорошую больницу, в которой он сам раньше работал. ГКБ №31 в Москве, если кому-то интересно, больница — топ. Врач Максим Викторович — мастер своего дела в травматологии. После осмотра он сразу обрисовал перспективы: либо 3-4 недели на вытяжении, потом 3-4 месяца в гипсе, либо купить железяку за €1000 (~40 000 руб в то время), 1 неделю на вытяжении и потом операция (по ОМС) с установкой железяки в ногу и сразу реабилитация. Конечно, муж согласился на операцию. Расскажу подробнее:
➡️ Внутрикостный остеосинтез — это когда сломанную кость фиксируют при помощи различных спиц, пластин, штифтов, проволок и прочих металлоконструкций. Иногда их прикручивают саморезами на кость, иногда проводят через спинномозговой канал кости. У моего мужа второй вариант: такая длинная арматура железяка внутри кости через всю её длину.
➡️ Для того чтобы кости встали на свои места использовалось скелетное вытяжение. Суть в чём: в ноге просверливают дырку, в неё вводят спицу, которую крепят к специальной конструкции, где с противоположной стороны висит груз. А груз этот так подобран, чтобы нога всегда была в правильной позиции, но без лишней нагрузки. В результате кость сама становится в своё естественное положение, и так формируется первичная костная мозоль. Неделю муж лежал распятый таким образом.
Потом его повезли на операцию. Проводили её под эпидуральной анестезией — это когда укол в поясницу делают и ниже неё ничего не чувствуешь. Плюсом ещё вкололи что-то весёлое. Анест после операции заходил в палату, спрашивал о самочувствии. Муж говорит: "Отлично! А что это вы мне такое вкололи? Мне так хорошо было, смотрел как единороги по радуге скачут. Я ещё такого хочу". "Хе-хе, хорошего понемножку," — и ушёл, хихикая и потирая ручки, как киношный злодей. Весёлый народ — анестезиологи)
После вливания всяких "коктейлей" мужа положили на кушетку, на уровне пояса закрепили шторку из-за которой он видел только макушки врачей и периодически взлетающую киянку. Самое запоминающееся, по его словам, как хирург фигачит этой киянкой: бам, бам, бам — будто гвозди заколачивает, а не внутри живого организма ковыряется. Потом такой отходит в сторону, прищуривается, оценивает, как идёт, подёргает за торчащий конец штифта, покачает его в нужную сторону, поправит угол наклона и снова долбить киянкой. Впечатляюще. Но не больно. Закрепили конструкцию на 4 болта: 2 снизу, на уровне лодыжки, и 2 сверху, рядом с коленом.
Гипс потом не накладывали, с повязкой ещё неделю по больнице походил с костылями, потом домой отправили. Костылики использовал которые под локти, они облегчённые, короче, чем обычные, которые под подмышки. С ними потом ещё месяц ходил, гулял, тусил. За руль впервые сел ещё пока ходил с костылями.
По хорошему штифт из ноги стоило бы удалить через год после операции. Но мой муж забил, в принципе можно и не удалять. ➖ Из минусов: нога тяжёлая, не разрешаю её закидывать на себя; болты могут создавать неудобства в определённой обуви или позе, когда на них оказывается давление; говорят, что в старости может начать болеть на перемену погоды. ➕ Из плюсов: с железками не берут в армию и на СВО.
2️⃣ Теперь рассказываю про второй случай. С мужем я тогда ещё почти не общалась, зато был у меня близкий друг. Он и сломал ногу, как оказалось, чуть не в тот же самый день.
Друг этот тоже своего рода спортом занимался. В котором спортивные достижения литрами исчисляются. Мероприятие проходило где-то глубинах Измайловского парка, друг мой добился определённых успехов в данном состязании и отправился в сторону дома. Как так получилось, что он остался один, в ночи, с севшим телефоном — история умалчивает. Но по стечению этих обстоятельств он упал в какой-то овраг и, видимо, там и сломал ногу. Он выбрался из оврага и продолжил свой путь, дошёл до какой-то дороги, поймал там машину и поехал домой.
Проснувшись утром он немного охренел от боли и вида синей, опухшей ноги. Закинулся нурофеном, вызвал такси и поехал в травмпункт.
В травмпункте сделали снимок. Двойной винтообразный перелом голени со смещением. То есть обе кости ниже колена сломались и немного перекрутились.
➡️ Положили в больницу. Операция невозможна: окружающие сломанную кость ткани сильно поражены и воспалены. Даже гипс накладывать нельзя — слишком нога опухла. На вытяжение почему не клали, я не знаю, не предлагали. Сначала наложили лангет: это не полноценный гипс, а скорее ближе к гипсовой шине, которая примотана бинтами к ноге. Неделю в нём ходил, кололи уколы, чтобы снять воспаление. Потом провели закрытую репозицию: под местной анестезией вручную вправили кости. Наложили гипс и сделали снимок. Врачу что-то не понравилось, и операцию повторили по второму кругу: срезали гипс, сопоставили обломки костей, наложили гипс и снова снимок. Со второго раза всё удалось. Первый раз вправлять, говорил, было больно, несмотря на местную анестезию, второй раз — пиздец как больно.
Ещё неделю друг чалился в больничке, после чего отпустили домой. В больнице ему понравилось ездить на кресле-каталке, дома купил сначала костыли под подмышки, но из-за лишнего веса у них постоянно протирались резиновые подпятники — такие накладки на нижнюю часть, чтобы она не скользила по полу. Раз в неделю-две приходилось новые покупать. Да и тяжело на них было ходить из-за того же лишнего веса. Купил каталку, в ней и рассекал потом по улице полгода до снятия гипса, с костылями только дома ходил. После снятия больше года ходил с тростью, хромал.
Ну и прежде чем перейти к выводам напомню, что гипс на всю стопу и до колена — не самая комфортная обувка. Ни помыть, ни почесать ногу, обломно, короче, его носить полгода. Плюс за это время мышцы под гипсом атрофируются, после снятия эта нога была без преувеличений в 2 раза тоньше другой.
🤔 Что можно сказать по итогу? В первом случае 2 недели в больнице + месяц на костылях. Во втором — 2 недели в больнице + полгода в каталке/на костылях + год с тростью. Рассказываю почему такая разница, и что надо делать, сломав ногу:
Операция с фиксацией кости металлоконструкциями (остеосинтез) позволяет кости срастись правильно и быстро, реабилитация после перелома происходит быстрее, чем при закрытой репозиции и фиксации перелома гипсом. Но возможна она только при отсутствии сильного воспаления.
Поэтому, если вы сломали ногу, то не надо геройствовать, пытаться наступать на сломанную конечность, прыгать на другой ноге до остановки, ковылять самостоятельно в больницу или тем более домой. Попросите кого-то отвезти вас до травмпункта, вызовите такси или скорую помощь. Это не экстренный случай, но из травмпункта вам врач в любом случае вызовет скорую, чтобы транспортировать вас в больницу, поэтому смело можете вызывать её сразу сами. Если знаете, в какую больницу лучше ехать, то езжайте туда сами, скорая не повезёт вас туда, куда хотите, а только в туда, куда дали распределение.
Главное: на сломанную ногу не наступать и вообще стараться её не кантовать.
Если вы сломали палец, ребро, нос, ухо, то добирайтесь до травмпункта самостоятельно. Это не повод для вызова скорой. Хоть на такси, хоть на троллейбусе езжайте. Сломанную часть тела аккуратно зафиксируйте и старайтесь не кантовать. В травме вас скорее всего полечат и отпустят домой.
Сломав руку можете ехать в травму на машине, общественном транспорте или идти пешком. Но можете и сразу вызвать скорую, так как скорее всего всё равно будет нужна госпитализация, и скорая всё равно вас повезёт в больницу.
При переломе позвоночника, черепа, или если сломанное ребро проткнуло лёгкое — срочно скорую! Тут уж никакой самостоятельности. Но, думаю, это вы и так понимаете, не маленькие, а мы вообще-то тут о поломанных ногах говорим.
А лучше ничего себе не ломайте)))
Спасибо, что прочли! Пишите в комментах, что думаете и рассказывайте, какой опыт переломов и их лечения был у вас. Если понравилась моя история, то у меня есть ещё подобные в профиле. Подписывайтесь!
В редакцию «Фонаря» обратилась пенсионерка Тамара Зюзина. Она рассказала, что после операции на глаза в белгородской частной клинике, а затем в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа, вместо восстановления зрения она окончательно его потеряла. Врачи в Калуге сказали, что можно попытаться восстановить один глаз, но это требует больших денег. Несколько лет пенсионерка добивается компенсации за полученные увечья, но пока безрезультатно.
Всё началось в 2017 году. В то время, признаётся Тамара Григорьевна, у неё уже были проблемы со зрением, но оба глаза видели более-менее нормально в рамках возрастных изменений. Ей хотелось, чтобы зрение стало лучше, и знакомая порекомендовала частную клинику микрохирургии глаза «Ковчег», и даже согласилась сходить туда вместе с Тамарой Григорьевной.
— Она сказала, что там очень хороший доктор, катаракту сделает только так за 5–10 минут, даже лежать не буду, — продолжает свой рассказ Тамара Зюзина.
В клинике пенсионерку осмотрели и назначили операцию, её провёл Юрий Александрович Макусев —опытный врач-офтальмолог высшей категории с более чем сорокалетним стажем.
Первая операция и минус правый глаз
Пенсионерка рассказала, что операция проходила под приятную фоновую музыку и длилась примерно час. Она лежала под наркозом и никаких болевых ощущений не испытывала. После операции медсёстры помогли ей подняться, отвели в палату и уложили на кровать. Глаз, конечно же, был перевязан.
— Мне сказали: мол, полежите два часа, потом мы к вам подойдём. Через два часа пришёл доктор, снял повязку и спросил, что я вижу, а я совершенно ничего не видела. И под влиянием нахлынувших эмоций я ответила ему в грубой форме. Меня повели по кабинетам, проверили показания по приборам. До операции я видела своим правым глазом где-то процентов на 50–60, а после ничего! А мне говорят: «Так получилось. Такое бывает». Что значит такое бывает? — сокрушается Тамара Григорьевна.
По её словам, доктор объяснил, что у неё может быть подвывих хрусталика, поэтому нужно капать лекарства и наблюдать, а через полгода её снова ждут на приём. Пенсионерке выписали нужное лекарство, она купила его в аптеке, несмотря на то, что капли стоили дорого.
После того, как женщина отошла от наркоза, у неё начались боли в прооперированном глазу, всё лицо воспалилось, начала болеть голова. Она позвонила дочери в Курск и попросила приехать. Дочь некоторое время ухаживала за мамой и очень переживала за неё. Через пару дней никаких улучшений не наступило, и женщины снова пошли к Макусеву. Он осмотрел Тамару Григорьевну и рекомендовал продолжать лечение выписанными лекарствами. Через неделю дочь уехала, а Тамара Григорьевна предпочла остаться в Белгороде и начала походы по врачам.
Вторая операция и минус левый глаз
Тамара Григорьевна начала посещать одну за другой местные поликлиники, но походы не давали результата — левый глаз не видел. На осмотрах выявили ещё и глаукому на её правом глазу. Пенсионерка поехала на консультацию в Калугу.
— Там мне посоветовали уже не трогать правый глаз, чтобы не усугубить ситуацию, а в левый, в котором обнаружили глаукому, установить имплант, — продолжает погружать в свою историю лечения женщина.
Оперироваться Тамара Григорьевна решила в Белгородской областной клинической больнице имени Святителя Иоасафа у Владимира Александровича Приставки — врача-офтальмолога, опыт работы которого перешагнул уже за 40 лет. И снова после операции Тамара Григорьевна увидела левым глазом только «мутную водянистую плёнку, паутину и мошек».
— Я ему сказала, что и второй глаз теперь ничего толком не видит, но снова услышала от врача «ничего страшного. Это пройдёт». Владимир Александрович передал меня другому врачу — Наталье Владимировне Елисеевой. Она провела осмотр и сказала: «Мы вас выписываем, операция была проведена правильно». Это как понимать? Иди отсюда, не мешай нам работать?! — недоумевает пенсионерка.
У Натальи Елисеевой больше 20 лет медицинского стажа, но, по словам Тамары Григорьевны, в ходе разговора доктор якобы повела себя очень эмоционально и даже разорвала медицинские документы. В подтверждение своих слов пенсионерка показывает обрывки документов и заключение о том, что операция проведена корректно, и с пациентом якобы всё в порядке.
Тамара Григорьевна пошла на приём к офтальмологу Елене Богдановне Карпуниной, которая тоже работала в Белгородской областной больнице Святителя Иоасафа.
— Я рассказала о своей ситуации, и доктор посоветовала идти и добиваться второй операции, потому что эти операции переделывают, — продолжает она.
Тамара Григорьевна снова пошла к Владимиру Макусеву, но там, по её словам, медсёстры не пустили её в отделение.
— Я объяснила ситуацию, одна из медсестёр взяла у меня документы, сказала, что уточнит информацию, и ушла. А когда вернулась, отдала мне бумаги и сказала, что он меня не положит [на операцию]. Я возмутилась, сказала, что была у другого врача и знаю, что такие операции переделывают, пусть и мне переделают. Но мне отказали. Тогда я пообещала, что подам на них у суд, — продолжает пенсионерка.
И подала. К слову, это уже был второй её иск, который можно найти в базе Октябрьского районного суда: ранее пенсионерка уже судилась с городской поликлиникой № 8 из-за полученной травмы при массаже (женщина упала с массажного стола и получила травму — прим. Ф.). Тогда суд частично удовлетворил её требования, взыскав с поликлиники компенсацию морального вреда в 20 тысяч рублей, расходы на представителя в суде в 10 тысяч рублей, расходы на лечение в 5,4 тысячи, а также госпошлину в 700 рублей в пользу бюджета Белгорода. В удовлетворении других требований Зюзиной судья Владимир Свищёв отказал.
«Частично удовлетворить иск»
Новый иск пенсионерки в Октябрьский районный суд за причинение вреда жизни и здоровью и возмещение морального вреда из-за операций на глаза поступил в декабре 2021 года. Тамара Григорьевна просила взыскать с ответчиков — областной больницы, горбольницы № 2, городской поликлиники Белгорода и клиники «Ковчег» — суммарно 2 миллиона рублей.
24 января 2023 годасудья Алла Супрун вынесла по иску Зюзиной решение и частично удовлетворила требования пенсионерки, взыскав с городской поликлиники компенсацию морального вреда в 100 тысяч рублей, а вот с областной больницы, горбольницы № 2 и «Ковчег» взыскивать деньги не стала. Решение судьи истицу не удовлетворило — она посчитала, что оно было вынесено с нарушением норм материального и процессуального права, поэтому пенсионерка подала апелляцию. Она просила назначить новую экспертизу по делу, предложив провести её экспертам Воронежского центра медэкспертиз, и судья решил, что такая экспертиза действительно нужна, потому что в ходе первой экспертизы в Курске ответы на некоторые вопросы даны не были. В итоге суд апелляционной инстанции отменил в части решение суда первой инстанции и вынес новое решение.
Редакция направила запрос в белгородский минздрав, чтобы представить позицию Белгородской областной больницы и регионального ведомства. Вот что мы спросили:
Известно ли минздраву Белгородской области о произошедшем с Тамарой Григорьевной Зюзиной? Если да, то проводились ли внутренние проверки в Белгородской областной больнице на предмет оказания ей медицинской помощи? Если да, то когда именно? Кто их проводил и какие результаты проверок? Если нет, то почему не проводились проверки?
Какова позиция минздрава Белгородской области и Белгородской областной клинической больницы по спору с получившей увечья пациенткой, который рассматривался в судах?
В региональном минздраве ответили, что специалисты проводили внутренний контроль качества медицинской помощи, оказанной пациентке с заболеваниями органов зрения, и никаких нарушений не выявили.
— Решением Октябрьского районного суда по гражданскому делу по иску Зюзиной Т.Г. в отношении ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница имени Святителя Иоасафа» о взыскании морального вреда отказано, так как вины в действиях (бездействиях) ответчика и его работников не установлено... Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанном на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, — ответили в минздраве.
Что же касается позиции ведомства по описанной истории, представители пресс-службы областного правительства пояснили, что областной минздрав не был ответчиком по данному делу, поэтому, учитывая ограничения на распространение конфиденциальных сведений, «представить позицию не представляется возможным».
***
Больше на судей и адвокатов Тамара Григорьевна не надеется. В попытках восстановить зрение пенсионерка побывала у врачей в нескольких регионах страны, но тщетно.
— В Калуге мне сказали, что правый глаз восстановить уже, к сожалению, не удастся, а левый ещё можно спасти с помощью консервативных методов лечения. Помимо уколов он включает ещё целый комплекс различных процедур, всё это стоит немалых денег, и никаких льгот нет, — констатирует пенсионерка.
Пока ей удалось только решить вопрос с оформлением второй группы инвалидности. Он быстро сдвинулся с места после того, как женщина обратилась к губернатору Вячеславу Гладкову. На этом пока всё.
