Водители СМП — люди героические. Со многими из них работать приходилось. Многих уважаю, а некоторым бы даже памятник при жизни поставил. Сколько жизней было спасено, благодаря водителям скорой помощи. Особенно нравится ездить с теми, кто уже много лет с нами работает. С полуслова всё понимают. Город знают как свои пять пальцев. Знают, где какой дом находится, как проще доехать до объекта — по дворам или по улицам. Понимают, когда доктор устал и надо сделать музыку потише и поменьше разговаривать. А ещё интересными историями могут поделиться, пока меж вызовами ездим. Да такими, что и не знаешь порой, как на них реагировать.

Дежурили как-то в одной бригаде с водителем Петром Ивановичем (или просто — Иванычем). Работал на подстанции уже долго, лет 20, не меньше. Обычно весёлый и разговорчивый, он в этот день в основном был молчаливым. Думал о чём-то своём. Я не расспрашивал его, что случилось. Видимо, какие-то свои проблемы, возможно, семейного характера.

Задумчивость его эта не прошла и через неделю. Когда возвращались на базу с очередного «дальняка», всё-таки решил я у него узнать о причинах его «загруженности».

— Да ты представляешь, — громко ответил Иваныч, словно давно уже ожидал этого вопроса, — мой Димка-то (младший сын) год назад женился!...

— Знаю, — говорю. — Ну и что? (Ещё бы не знать — они всем своим свадебным эскортом на подстанцию к нам заезжали во время свадьбы, вместе с папой жениха. Угощений нам понаоставляли.)

— Так вот, он ребёнка родил, квартиру купил в соседнем доме.

— Тоже знаю. (У нас ведь тут на работе как в маленькой деревне — все в курсе про жизнь друг друга. У кого сколько детей, кто на ком женился, кто от кого детей родил).

— Мы с женой одни теперь. Всех детей женили (трое сыновей).

— Понятно. Скучно вам теперь, видимо, стало.

Эх, если бы, — вздохнул тот. — Первые двое-то в других городах живут, редко приезжают. А этот, младший Димка...

— Совсем забыл про вас?

— Забыл?! — хмыкает Иваныч. — Он у нас живёт! Только прописка несовместная!

Оказалось, Дмитрий (30 лет, сантехник, отец годовалой дочки) заглядывает к родителям каждый день. Утром — «кофе попить», вечером — «телевизор посмотреть», а между делом — «мам, а что у нас есть поесть?».

— Вчера, — продолжает Иваныч, — открываю холодильник, а там пусто. Я сметаны купил, батон, колбасу... Думал, на работу собрать. Шиш там! Сын стрескал всё, когда по пути с работы к нам зашёл! И так каждый день что-нибудь да... Я ему не высказываю всё впрямую, конечно, но намекаю, что так делать не надо. А он хихикает только в ответ. Мать лишь умиляется: «Он же наш сын». Сын-то он сын... Так ведь взрослый уж, семейный...

Ну не знаю, что тут можно сделать... — отвечаю я. — Опыта такого ещё не было — дети у самого маленькие ещё...

— Да я уж сделал, — хитро щурится Иваныч. — Предложил жене: «Галя, давай продадим квартиру. Купим на окраине — там и воздух чище, шума поменьше».

— И сын не будет так часто к вам бегать, — дополнил я.

— Так это и есть самое главное.

— А сыну что сказали?

— Что «для здоровья» надо. Мол, врачи прописали.

Квартиру свою действительно Иваныч с женой через некоторое время продали, переехали в далёкий спальный район. Новоселье отметили скромно. Особо не афишировал это событие. Но разве в «маленькой деревне» можно что-то утаить? В приватных беседах хвастал, что квартиру (однушку в новостройке) они взяли почти за бесценок, а старую (двушку в хрущёвке) продали задорого.

Настроение у нашего водителя после переезда было приподнятым. Видимо, план сработал.

А через пару месяцев он вновь погрустнел. В этот раз он уже сам, без расспросов, пожаловался:

— Ты представляешь. Сын-то наш...

— Что? И туда к вам начал ездить?

— Хуже! Тоже решил купить квартиру рядом с нашей! Нам, говорит, скучно без вас. Будем жить вместе, где воздух чище и шума меньше.

Вот это поворот, конечно...

— Ну вы чего с женой? — не удержался я от ироничного смешка.

— А что мы... — махнул Иваныч раздражённо рукой. — Видимо, до пенсии придётся теперь сына «растить». До его пенсии...

Мне вновь было нечего ответить на это. Трудно понимать человека, когда сам не побывал «в его шкуре». Пока дети маленькие, наоборот хочется (как мне сейчас кажется), чтобы они всегда были рядом, даже когда обзаводятся своими семьями, и ничего для них не должно быть жалко. Но когда они становятся взрослыми, видимо, мировоззрение меняется так, что иногда даже мечтаешь о том, чтоб их не видеть вообще от слова «совсем», как это произошло у Иваныча. Но опять же — родные, казалось бы, друг другу люди...

Что вы думаете об этом, друзья? Был ли у вас похожий опыт с повзрослевшими детьми или родителями? Пишите в комментариях.

ВСЕМ ЗДОРОВЬЯ! 💖

P.S. Хейтеры вновь скажут «нейросеть писала!», но я ж не для хейтеров пишу, а для своего читателя. А мой читатель, который давно знает меня в телеграм-канале Истории Чумового доктора и Дзене Истории Чумового доктора, прекрасно знает, что всё рассказанное здесь — не придумки, взято из рабочей практики, и написано единолично мною без всяких «сетей». А все остальные — утоните в своей желчи! 😊

Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.

Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.

Фолаты. Действующие лица.

Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.

Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.

Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.

Основные ферменты:
Дегидрофолатредуктаза (DHFR).
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).
Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.

Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.

Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма

Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?

Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты.
При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.

Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось.
Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.

Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:

• язвы в ротовой полости,

• тошнота,

• боль в животе,

• повышение печеночных ферментов,

• нарушения созревания клеток крови.

• излишнее недоверие к врачу.

Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.

Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.

(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).

Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?

Начнем с базы, что говорят клинические рекомендации Минздрава РФ по ревматоидному артриту (2024г.).

“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.

Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).

Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?

- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).

- Если произошла передозировка метотрексатом.

Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.

Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.

А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?

На сегодняшний день вижу несколько моментов:

Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.

Есть работа 2016 года, где описывается обострение псориаза после перехода на метилфолат вместо фолиевой кислоты (метилфолатом лечили депрессию).

Еще одно исследование. Сравнивали влияет ли прием фолиевой кислоты или фолиновой кислоты в уменьшении токсичности метотрексата при лечении гестационной трофобластической неоплазии. Особо не влияет, но там и схемы метотрексата другие 50 мг/сутки на 1, 3, 5, 7 день лечения.

- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.

- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.

Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):

Фолиевая кислота - профилактика нежелательных эффектов метотрексата.

Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.

Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.

Источники:
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/250_3

https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD000951_folic-acid-or-folinic-acid-reducing-side-effects-methotrexate-people-rheumatoid-arthritis

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9412040/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162667/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11862796/

https://academic.oup.com/mr/article-abstract/31/1/108/6299533?redirectedFrom=fulltext&login=false

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8961567/

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.