sievert

Вспомнил забавный случай...

С этим пациентом я познакомился быстро. Мимо кабинета проходил зав.отделением, заглянул и попросил дойти до терапевтов, у которых "какой-то геморрой созрел". До моих плановых операций было ещё полчаса, поэтому почему бы и не прогуляться.

Пациент встретил меня в палате, стоя, и не захотел садиться. Это очень нехороший знак.

Жалобы на боль в области ануса и шишку, возникло внезапно, сразу после похода в баню. По совету провизора взял крем Релиф Про и начал мазать. Вопреки ожиданиям, лучше не стало. А тут время подошло для планового стационарного обследования.

Уложив пациента на бок, я увидел очень стремную картину. Геморроя не было (острого). Был классический абсцесс возле ануса. На фоне гормонов кожа не была столь воспалённой, но под ней ощущался гной. Пардон, будем рисовать, пациент не разрешал свою зопку публиковать.

Хорошо, что пациент числился стационарным, а я как раз шел оперировать геморрои. Быстро организовал перевод (по документам, в итоге пациент так и лежал в своей отлично упакованной палате), предупредил оперблок и анестезиологов, и болеющий через 2 часа уже заехал в операционную.

В ассистентах у меня ординатор, гноя не нюхавший. Но и он заподозрил неладное, когда я сел сбоку от обычного своего места...

"Да ты не очкуй, брат, я так сто раз уже делал". Удар скальпелем, и гной оросил окружающее пространство, едва не окатив и ординатора (шустрый, увернулся). Миллилитров до 100 точно было, если не больше. Выскребли, промыли, поискали свищ (не нашли), поставили дренажные трубочки. У них 2 цели: во-первых, промывать удобнее, во-вторых, мешают ране слишком быстро зажить (сначала очистка, потом уже заживление)

И в палату обратно его. Через пару часов пациент уже кайфовал, потому что попа не горела огнем.

Наутро трубки были удалены, а пациент был выписан с рекомендациями про МРТ малого таза, перевязки и осмотры. Его обследование по другим органам и системам даже не прервалось.

При выписке он вздохнул и сказал "уж лучше бы геморрой это был..."

Через месяц пациент прибыл, сделав МРТ малого таза. Был осмотрен как визуально, так и по МРТ. Ни-че-го. Ему повезло, свищ не сформировался. А ведь если бы он дальше терпел, то мог бы быть и свищ, и гангрена Фурнье...

Мораль: не всё, что в попе болит, является геморроем. Надо смотреть, а иногда и щупать. И нечего мазать гормональными мазями гнойники.

P.S. Вообще же вскрытие парапроктита под местной анестезией - чудесная операция. Пациент заползает к тебе в кабинет с криками, а выходит уже счастливый, потому как боль отступает (и даже счёт за операцию оплачивает с улыбкой).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и периодически вскрываю подобные штучки (а потом вырезаю свищи).

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

"хочу я лазер, лазер хочу,

да ты не бойся, я всё оплачу!"

(С) рандомный пациент при записи.

Про лазер я уже писал раньше.

Но на одном из собраний лазерных хирургов были озвучены реальные цифры клиник, от которых пришли бы в ужас маркетологи, а также всплыли фундаментальные проблемы с пониманием, что же происходит с тканями при воздействии лазера.

Эффективен ли лазер в целом?

Лазеры разные. Очень разные. По типу, по длине волны, по типу и качеству проводника и так далее. Не углубляясь в детали, оказалось, что многие проктологи используют лазер в лучшем случае эмпирически, на глазок определяя, сколько энергии надо подать и куда. В худшем же пытаются лечить трещины диодными лазерами или резать в режиме вапоризации (выпаривания). Божечки-кошечки, да некоторые "лепилы" (не могу их коллегами назвать) даже инструкцию к аппарату не открывали! В результате получаем тяжёлые осложнения за деньги пациента (некроз геморроидальных узлов, тромбозы, незаживающие раны и разрушение сфинктеров).

Замечу также, что некоторые особо прославляемые в комментариях к прошлым постам врачи даже результаты ни разу не выкладывали, что же получилось у них в итоге. А те, кто выставляет (на тусовках и в спец.чатах), те показывают как удачные случаи, так и неудачные (почет им и уважение).

Следующая проблема - никто достоверно не знает, что же происходит с сосудом узла в момент обработки лазером. Предположений много, вроде бы соответствует истине (на глазок), но доказательств нет - никто толком не заморочился смотреть это с патанатомами под микроскопом. Поэтому и появляются всякие кадавры типа HAL-Laser с прошиванием сосуда, потому как надёжнее.

Эффективность при различных заболеваниях тоже разная. Скажем, при геморрое 1-2 стадии лазер неплох. На 3 и 4 стадии очень сомнительно. При свищах же в чистом виде лазер неэффективен (в весьма известной клинике 100% рецидивов за 2 года), зато помогает как компонент лечения (то есть что-то там подрезать, подшить, и ещё лазером обработать дополнительно). При ЭКХ - зависит от клиники, у кого-то значимое преимущество лазера, у кого-то лазер и обычные методы на одном уровне. Анальная трещина неплохо лечится лазером, но не "геморройным" диодным, а СО2.

Но самую классную фразу выдал один из мэтров лазерной хирургии:

Тем более, что на ранней стадии геморроя консервативное лечение отлично работает. А вы не пробовали сначала наладить стул и так далее?

Лазер же денег стоит. Прямо как про стоимость очков получается. "Лазерная вапоризация всего за 39.999 29.999 рублей. Но это за операцию, анестезия отдельно. И это за 1 узел. Наружные подровнять ещё 24.999 рублей. Тоже за 1 узел. И ещё лечение, наблюдение...". Вжух, и получаем не 29.999, а 299.999 рублей (это реальный порядок цен одной не очень дорогой клиники Москвы - видимо, свет нынче совсем дорог, довел Чубайс страну).

Про рецидивы никто не вспоминает. А ведь они есть. Да, мы делимся между собой информацией про рецидивы и кто к кому пришел. И после мэтров лазера у меня тоже лечились пациенты. У меня, собственно, претензия к коллегам только одна - да говорите вы честно про вероятность рецидива, а не "у меня после малоинвазивного лечения их никогда не бывает". В публикациях - 10-50% уже через год, а у вас 0?

Почему треть пациентов приходят лечить геморрой, свищи и ЭКХ именно лазером? Потому что маркетинг, и из каждого утюга звучит "лазером можно вылечить геморрой за 1 день быстро и навсегда, безболезненно и за сущие копейки". И можно делать амбулаторно (стационарных проктологов всегда было меньше). Это ожидаемо. Не все же в медицине понимать должны.

В конце концов, есть же сетевые автосервисы, в которых вам просто сбросят ошибки за "недорого", а еще прочистят дроссель нано-составом и промоют карбюратор на инжекторе? Почему в медицине этого не бывает?

Люди в конечном счёте наедятся, как уже было с "сургитроном", а потом будет новая технология, и снова все туда побегут (спойлер - уже есть, надо подождать немного, и она будет на коне; а потом ещё чего-нибудь сделают). А лазер, конечно, не исчезнет. Он прочно займет свою нишу, где будет великолепен (а лазер, безусловно, хорош при определенных ситуациях). Это инструмент, один из многих.

Мораль сей басни, как и в прошлый раз: не гонись за лазером. Гонись за излечением болезни, а уж каким именно инструментом, можно и подискутировать. И новые данные этот тезис лишь подтверждают.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Новое обращение.

Мужчина почтенных лет.

Геморрой замучил, спасу нет. Пришел к проктологу, тот его отправил на обследование перед операцией. Логично!

Сделали, в частности, колоноскопию, а там опухоль. В прямой кишке. Пальцем даже проктолог-лилипут достанет. Проктологи (уже обычного роста) развели руками и сказали, что на этом их полномочия всё.

При расспросе уже в Москве выясняется, что раньше же всё нормально было, обследовался он постоянно и полноценно.

Достаем местную колоноскопию трехлетней давности...

В нижнеампулярном отделе прямой кишки полип до 18 мм, взята биопсия

О, молодец эндоскопист, нашел, взял биопсию, не решился 18 мм удалять с ходу в амбулатории.

А что ответит патологоанатом?

В образце слизистая прямой кишки с признаками воспаления

Сомнительно, но окэй. Эндоскопист просто промахнулся и не смог щипнуть по-человечески сам полип. Или попал, но неглубоко щипнул.

Хирург посмотрел на это вот всё и сказал: ну вообще полип надо удалять, понятненько? Но так-то он не злокачественный вроде, можно и понаблюдать. В общем, как-нибудь планово надо, наверное, иди за направлением по случаю, там обследуем, положим в отделение, удалим эндоскопически или еще как...

Поэтому мужичок наш сделал ход конем по методике Ботвинника - сходил в строительный...

Поэтому полип рос-рос, рос да рос...

Мда. Вжух, он у нас.

Ладно, обследуем. МРТ, КоТэ...

Ах ты онкология, бессердечная ты тварь.

Рак прямой кишки cT3N2M0 III стадия.

Суд онкоконсилиум присуждает химиолучевую терапию первым этапом. Пациент отправляется в соответствующее учреждение. Потом уже к нам, удалять остаток. С временной стомой, восстановлением...

Вот кто тут виноват? Кого сегодня я буду покрывать?

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по онко- и просто проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле.

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

История эта началась перед новым годом.

На прием в частной клинике ко мне пришел крепкий и бодрый дедушка под 80 лет.

Как оказалось, у него есть какая-то непонятная рана, которая никак не заживает.

Хирург сказал, что это не рана, а какое-то раздражение, поэтому надо идти к дерматологу. Лечение: пластырь сверху, чтобы не травмировать.

Дерматолог посмотрела и сказала, что раздражение какое-то странное, поэтому лучше сходить на всякий случай к онкологу. Лечение: помазать Тридермом дня 3.

Онколог с 30-летним стажем посмотрел рану очень, очень внимательно. И сказал - это всё фигня, у вас контактный дерматит, мажьте Левомеколем и пейте чай для укрепления иммунитета, даже записывать такое не буду.

Дедушка поведал эту историю в регистратуре, где добрые администраторы посоветовали зайти ко мне, потому что "доктор обожает непонятные дела раскрывать, чем необычнее, тем интереснее". Тоже мне, нашли Шерлока Холмса.

Ну что же. Открыли дело, откроем и лутбокс

Не, ну я в основном абдоминальный онколог, но и мне очевидно, что тут контактным дерматитом уже и не пахнет (разве что от пластыря). Очень похоже на болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак.

Соответственно, лечение - хирургическое с гистологическим исследованием. Надо иссечь в пределах здоровых тканей и зашить рану.

Где лучше сделать и кому?

Вариант 1. Иссекаю я, амбулаторно (всё необходимое есть). Минусы - лучше, конечно, понаблюдать рану, да и патанатомы частной конторы на аутсорсе не всегда одинаково полезны.

Вариант 2. Отдать коллеге в Университете. Там и патанатомия под боком своя, и стационар, хоть на пару дней, и в операционной полноценной. И коллега как раз по наружным ракам специализируется.

Выбрал вариант 2 в конкретно этом случае. Как говорится, "у меня с банком договор - я не даю в долг, они не торгуют семечками".

Лимфоузлы и другие области потенциального метастазирования были осмотрены. Подозрения были, но там же, в Университете, результаты не подтвердились. План остаётся прежним.

Обследования для стационара, подготовка, операция без осложнений (тонкий шрам на боку), и в эту пятницу приходит ответ...

Заключение: 2 образования - болезнь Боуэна, в третьем - болезнь Боуэна/плоскоклеточная умеренно дифференцированная карцинома кожи pT1, R0 резекция.

С этим я хотел пойти к предыдущему онкологу (обмен опытом, так сказать), но он незадолго до этого уволился и перешёл в другую частную контору, оставив после себя кучу трупов осложнений. К слову сказать, он при регалиях аки Брежнев, но отзывы пестрят "предлагал гомеопатию и особо редкие дорогие препараты/исследования".

Преступник (рак) изобличен, жертва спасена, пособнику удалось скрыться.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, а кожные раки - это всё же не моё )

Если есть вопрос по онко- и просто проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле.

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.