Серия «Для общего развития по хирургии»

Продолжаем ликбез.

Не секрет, что всевозможные опухоли умеют, любят и практикуют в числе прочих лимфогенное метастазирование (то есть разбегаются по лимфоузлам).

Поэтому во время большинства онкологических операций мы удаляем лимфоузлы. И при колоректальном раке это обязательно!

Как это происходит? Как мы решаем, нужно оно или нет? Отрежем удаву хвост по самые ушки, или же оставим немного?

Лимфатическая система и уровни лимфодиссекции

Классически лимфатическая система выглядит как-то так

Мне очень нравится, впрочем, японская классификация

Тут уже всё распределено по номерам, которые даны по строгому правилу. Последняя цифра означает порядок лимфоузла: 1, 2, 3. Соответственно, и уровень лимфодиссекции называется D1 (1 уровень), D2 (1+2 уровень), D3 (1+2+3 уровни). Очень даже понятная даже для студента-медика схема, если добавить место опухоли и выбрать питающий сосуд.

Сколько резать в граммах?

Для колоректального рака есть правило: чтобы точно оценить стадию по лимфогенному метастазированию, требуется оценить 12 лимфоузлов. Если удалено 5, то информации недостаточно. Если удалено 12, то результат достоверен. Если удалено 100, то это не значит, что качество операции сразу стало почти на порядок лучше - это лишь значит, что у человека много лимфоузлов и мы можем адекватно оценить результат.

В среднем в препарате после адекватной резекции куска толстой кишки оказывается не менее 20 лимфоузлов. Исключение: химиолучевая или химиотерапия. Тогда лимфоузлов может быть и меньше (они сплавляются в месиво).

Это также является методом оценки адекватности проведенной операции.

Примечание. Это работает, если у вас патанатом адекватный и на совесть работает. Если же он не будет заморачиваться с вырезкой, то найдет 3 узла и всё. Или, что хуже, нарежет эти 3 узла каждый на 4 части и вот уже 12.

Зачем при ранней стадии удалять узлы?

Правильный вопрос. Мы сначала обследуем. Для поиска лимфоузлов лучше всего подходит КТ брюшной полости, для малого таза - МРТ. Из плюсов - их видно, особенно если увеличенные. Из минусов - они могут быть увеличены и по другим причинам, например, как ответ на воспаление. Есть специфические признаки, по которым можно сказать более точно, но, к сожалению, это тоже неточно.

Поэтому по умолчанию все увеличенные узлы считаем метастатически поражёнными, и их лучше удалить. Естественно, мы смотрим по схеме. Если лимфоузлы попадают в зону риска и увеличены, то считаем их "плохими". Если далеки от зоны риска, но немного увеличены, то можно просто понаблюдать. Будут сомнения - отправим парочку на исследования.

D3 или D2?

Кто бы что ни говорил, но всё же по стандарту надо хотя бы удалить лимфоузлы D2 (D1 при колоректальном раке лишена смысла). Однако D3 лучше. По нескольким причинам.

Во-первых, при II-III стадии рака D3 показывает лучше выживаемость (по японским работам). При I стадии можно и не делать. При IV стадии что делай, что не делай - достоверной разницы пока не обнаружено. Европейцы, впрочем, японские работы не очень любят и говорят, что разницы нет. Время рассудит, исследования продолжаются.

Во-вторых, ориентиры и как это делать. А вот тут есть проблема.

Проблема вот в чем. D1 и D2 уровень не имеют строгих ориентиров. На схеме красная блямба - условный противник (опухоль). Так вот, по этой схеме лишь зеленая линия будет отрезать лимфоузлы 3 порядка, соответственно, будет сделана D3 лимфодиссекция, и ориентир у этой группы есть (нижняя брыжеечная артерия в месте отхождения от аорты). Остальные линии будут D2 лимфодиссекцией. Как именно ляжет линия среза - на усмотрение хирурга. Эффективность же будет явно разная.

Соответственно, лучше сделать D3, потому что всё понятно, где срезать, чем D2, где результат будет весьма плавающий.

Но тут противники D3 говорят - да фигли вы творите, лимфоузлы идут же вдоль артерий. Соответственно, надо убрать сосуды. Значит, кровоснабжение будет хуже, и надо будет отрезать больше кишок, пу-пу-пу. Однако есть такая хитрость: скелетизация. Лимфоузлы оплетают сосуды, но не слиты в единое целое с ними. Поэтому можно аккуратно оголить артерии и снять с них лимфоузлы, фить-ха! И сосуды целы, и лимфодиссекция получилась. Кстати, это не такой уж бином Ньютона, это можно и нужно делать. Снимаются слои примерно как очистка луковицы.

Некоторые клиники просто делают нормальную D3 диссекцию и не жужжат об этом. Некоторые клиники возводят её в абсолют и используют в качестве маркетингового хода (хотя для меня это звучит как "мы и только мы при смене шин докручиваем гайки на колесах!"). А часть клиник тупо делают "отрежем вот тут опухоль и немного лимфоузлов, это же рак, кому суждено умереть, и так помрет".

Оправдания

Топ причин, почему всё же делают ограниченную лимфодиссекцию:

1. Не знают современную анатомию и онкологию. К сожалению, много онкологов болт клали на обновление знаний. Фу такими быть.

2. Знают, но сознательно не делают именно D3, а делают "правильную" D2. Можно её сделать, да (красная линия на схеме). Но смысла маловато, потому что для этого надо выйти на те же ориентиры и отступить. К таким вопросов нет, у них много научного обоснования. Спойлер - редко встречаются.

3. Пациент 4 стадии и операция сугубо паллиативная, то есть даже шансов нет на благополучный исход. Сомнительно, но окэй. Или же опухоль I стадии (прямо вот точно именно первой).

4. "Так для этого нужно крутое оборудование". Не нужно. Этот этап можно сделать с помощью деликатных ножниц и нитки (буквально!). Коагулятор и ультразвуковой скальпель лишь улучшают эффективность работы. А если ты берешься даже без ножниц и ниток оперировать рак, то тут уже беды с башкой - без этой базы можно разве что прыщи выдавливать.

5. Экстренная хирургия. Аж бесит, когда экстренный хирург берет опухолевую непроходимость без перфорации и убирает только новообразование вместо того, чтобы вывести стому. Не умеешь - не берись? Это не про наших "героев". Классика - опухоль убрал, лимфоузлы оставил, родственникам сказал гордо "я его спас!". В том числе и благодаря им ввели запрет на онкологические операции в обычных стационарах.

Конечно, можно всё засунуть в один огромный пост. Но как показала практика, редкий пикабушник дочитывает до середины поста, не утратив мысль. Поэтому отдельно будет "жестяной" постик про практическую часть и лайффак со скелетизацией (ибо фотки операционного поля, стращна, вырубай) и отдельно - про реализацию в жизни с примерами, дискутабельный и немного ругательный.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и делаю D3 лимфодиссекцию при колоректальном раке рутинно.

Если есть вопрос по (онко) проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Да-да. Я тот самый проктолог, который не использует вазелин.

И вам не советую вазелин использовать (в качестве смазки). Без него лучше, честное слово! Мои пациенты это тоже отмечают, большинство отзывается положительно об осмотре. Я вообще очень добр к ним.

Потому что вазелин повреждает многие резиновые изделия, причем очень быстро. Особенно при нагрузках. Даже если просто посмотреть попу пациента пальцем в перчатке и смазать вазелином, палец потом будет пахнуть фекалиями, а это меня очень расстраивает (если вы не чуете, то проверьтесь на ковид). Что уж говорить про другие манипуляции. Кроме этого, зонды повреждаются, катетеры лопаются...

Ну ок, посмотрели молниеносно, у вас особо толстые перчатки, видимо (в которых ощущения не те, честно говоря, а это критично для качества осмотра)... вы-то сняли, а у пациента вазелин из попы вытекает, пачкает белье... Непорядок! Что, не масло, а мазь использовать? Чуть позже протечет.

Но смотреть без смазки - это как-то не по-христиански, знаете ли.

Выход есть!

Крадемся в кабинет УЗИ и тащим у них нейтральный гель для исследований. Сплошной профит от него:

1. бесцветный (если повезет)

2. не оставляет следов

3. смазывает отлично

4. не повреждает резиновые изделия

Хотел выложить фото, но, судя по Яндексу, в России на рынке гелей для УЗИ безраздельно доминирует и нагибает всех "медиагель", поэтому сами разберетесь.

Возможно, что более узкоспециализированные смазки также подойдут для смотровых дел (однако это не проверял, коллеги, кто использовал, отпишитесь). Думаю, что применение водных смазок с вкусными отдушками для установки, скажем, зонда Сенгстакена-Блэкмора может несколько уменьшить неприятные ощущения от их применения (вот такую дуру в нос засунуть - это вам не лобио кушать).

Ну а для адски болеющих и без аллергий - катеджель наше всё, ибо с лидокаином.

Что используют коллеги в качестве смазочного материала, кроме вазелина:

1. левомеколь (похоже, в медицине он уже давно стал универсальной мазью, типа wd40... не знаешь, чем помазать, мажь левомеколем)

2. мыло из дозатора (нет! нет! пожалуйста, нет!)

3. что нашлось под рукой (синтомицин, хлоргексидин и так далее)

В общем, товарищи пациенты. УЗИ-гель стоит копейки и дешевле вазелина. Поэтому даже сказать, что на вас экономят, нельзя. Просто человеку всё равно на ваш комфорт...

Те из коллег, кто давно перешел на гели: вы не поверите, сколько еще проктологов по традиции использует вазелин! А уж как идти в другое отделение смотреть кого-нибудь, сразу же "горчички? вазелинчику?"

Маленький довесок для изыскательных. Не советую применять гель для УЗИ в качестве интимной смазки - с учетом его характеристик он может потребовать постоянного нанесения.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

По умам продолжает ходить мысль (часто натыкаюсь в комментариях) - надо камни из желчного пузыря убирать, а пузырь оставить. Такую операцию делает только несколько хирургов, и это уникальная методика. А власти-то скрывают, зачем-то хирурги продолжают удалять желчные направо и налево...

Поехали разбирать.

Это новая и уникальная методика!

Совсем наоборот. Методика древняя, как первая абдоминальная операция.

Вообще идея была хороша. Желчный пузырь на месте, камней нет, продолжаем жить как жили.

Да все бы хирурги мира сказали "о даааа, кайф". Потому что на операции мы планируем так...

А внутри человека почему-то без подписей и вообще хз что... А еще этот гребаный желчный пузырь может быть вмурован в печень. А тут еще синдром Мириззи рядышком ходит. И бывает, что такая "небольшая" операция превращается в эпичную многосерийную драму. Перепутаешь пару сосудов, и половина печени отвалится (это в лучшем случае). А они оба красные, как провода бомбы в плохом боевике. Любой здравомыслящий хирург в этой ситуации скорее бы надрезал желчный, вытащил камни и зашил его обратно.

Она исцеляет!

Во-первых, причина ЖКБ не в камнях. Камни - это следствие, а не причина. Всё изначально идет от изменения литогенности желчи.

И желчь жидкая только в узком диапазоне параметров.

Кто хочет понять, как растут эти самые желчные камни - берете вот такой набор

и выращивайте :-)

Так вот, в стоячей воде такая прелесть растет быстрее. У пациентов зачастую дискинезия желчного, перегибы, что затрудняет ток желчи...

Во-вторых, после подобного вмешательства (извлечение камней из желчного пузыря без его удаления) сократительная функция желчного пузыря страдает. На месте шва остается рубец из соединительной ткани, которая никак не скукоживается. А вы только что еще больше снизили своим этим рубцом сократительную способность и ускорили образование новых камней.

Это что же, нас, получается, обманывают?

Да, вы ж не мамонты Ну что вы. Просто недоговаривают. Камней-то сразу не будет? А что потом - так или ишак помрет, или эмир...

Любой каприз за ваши деньги. Просто кто-то готов делать фигню ради денег. А большинство - нет. О, кто-то по ОМС такое делает, не в частной конторе? Пожалуйста, покажите, как вы это проводите по КСГ и прописываете в протоколе операции. Учитывая тот факт, что клинические рекомендации в России теперь обязательны к исполнению, а там ни слова про извлечение камней из желчного пузыря без его удаления... и не рассказывайте, пожалуйста, про субтотальную холецистэктомию, это абсолютно другое.

Какие ваши доказательства?

С моей стороны - объяснение патогенеза см. выше (более глубокое и уточненное - в учебниках по патанатомии и патофизиологии, сотнях монографий и тысячах публикаций). А со стороны великих извлекателей камней из желчного пузыря через лапароскопический доступ - жду рандомизированное исследование хотя бы на несколько сотен человек и с 10-летним наблюдением (хотя бы). Поскольку методика старинная, то их было бы много, очень много... но нет. К тому же если бы это было реально выгодно, то эту операцию уже бы делали на каждом углу и она была бы во всех стандартах.

Да ты не шаришь! Вот ГКБ №666, Собянин, Малышева рассказывали, что это давно применяется!

Чаще всего путают "камни желчного пузыря" и "камни желчного протока". Тем более вы часто вчитываетесь в длинные слова? Есть для обывателя разница между холецистолитоэкстракцией и холедохолитоэкстракцией?

На постоянной основе уже много где делают удаление камней из желчного протока эндоскопически. И это круто, поскольку раньше приходилось мудрить что-то с дренажами, дополнительными разрезами, анастомозами... Но про такую тему никакого поста не хватит, там много интересного. Если надо будет, расскажу как-нибудь и про это.

Может, истина где-то рядом посередине?

Да, вы правы. Есть альтернативные варианты лечения.

1. Прокачиваем эндоскопическую ветку развития, чтобы эндоскописты не только в общий желчный проток влезали, но и в желчный пузырь. И такие экспериментаторы уже есть. Вот эти ребята, например, уже реальную тему предлагают. Но разница между этими методиками и лапароскопической экстракцией камней через разрез - как между апгрейдом болида Formula 1 и гоночным ара-тюнингом Lada Largus, причем вы, пациент, будете не пилотом, а тем самым Максом, прикрученным на капот. К тому же методика не лишена недостатков - например, всё равно требуется надсекать сфинктер Одди, а мы ж хотим сделать так, чтобы не только пузырь был девственен?

2. Делаем стабилизацию желчи, а еще лучше - заставим организм мягко растворить эти камни и больше их не продуцировать. Вот это самое крутое, что можно представить. Но, к сожалению, пока что препараты урсодезоксихолиевой кислоты работают весьма ограниченно и не всем помогают.

Резюме

Есть камни в желчном пузыре - либо убираешь желчный пузырь вместе с камнями (и лучше планово, а не вместо туристической поездки), либо хранишь их в себе, надеясь, что когда-нибудь придумают что-то более щадящее (и потом ночью едешь в ЦРБ, где тебя с удовольствием прооперирует ординатор, так как это считается "тренировочной" операцией).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по ЖКБ или моей любимой проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы (в том числе с жестяными фото) в профиле.

Ну а если вас бесят подобные посты, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Надо ли что-то брить у человека перед операцией? Тут мы поговорим о животах и около них. Про попы - потом.

Те из вас, кого оперировали, наверняка помнят этот момент: санитарка или медсестра с добрым лицом задирает вашу одежду и начинает нежно убирать волосяной покров суперновым Gillette с 85 лезвиями сдирать тупой бритвой повышенную волосатость с живота (или другого места), иногда даже насухо.

Зачем хочется брить место операции?

1. Инфекция, бессердечная ты зараза.

   В коже (внутри, да) и на коже живет масса микробов. Логично, что есть они и на волосах. И там может быть много грязи, особенно если это эталонный скуф. Кроме того, если слой грязи толстый, то он держится за счет волос (актуально для скоропомощных больниц, сочувствую). Устраняем волосы, устраняем грязь, чистый-бритый пациент с аппендицитом или перитонитом едет в операционную. Меньше инфекции, больше шансов почитать Пикабу и после операции.

2. Этиологический фактор заболевания. Это актуально разве что для вросшего волоса и ЭКХ, про который я писал ранее.

Папы, что сказали эти кандидаты в доктора?

Но тут всякие британские ученые решили подумать, а как уменьшить осложнения послеоперационных ран? А то потом нагноения всякие лезут, хотя в операционной инфекции вроде бы нет...

Итак, где микробы? Как уже упоминал, они живут как на коже, так и в ней. Обработка дубящими антисептиками закрывает поры, и микробы сидят в глубине как в бункере. Но эффект уходит через час-другой, и они выползают на поверхность...

Окейси. Мы сбрили волосы, чтобы нормально помыть кожу человека, а то мочалка запутывается. Давайте это сделаем накануне, особенно если операция плановая? А на следующий день, к сожалению, получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов. Пациент формально чистый, но микробам вы накрыли шведский стол и они уже устроили отличную вечеринку.

Вертаем взад, где там маховик времени?

Бреем непосредственно перед операцией. Вместо мытья - обработка антисептиками. И получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов, но уже сразу после операции, потому что шведский стол всё равно был накрыт...

Всё равно фигня получилась, еще разок назад.

Берем триммер или электробритву, делаем вжуууууух. Волосы получаются короткие-короткие и не падают в рану, мочалка уже не запутывается в зарослях, кожа как на ладони. Фолликулитов заметно меньше, микропорезы отсутствуют. Not bad.

А если еще улучшить, то надо устранить волосы так, чтобы воспаления не было... О, крем для депиляции. Не путать с эпиляцией, там есть риск травмировать волосяные луковицы, а это нам явно не нужно, получим гарантированное воспаление. Если вы боитесь бриться, то можно вполне так себя обработать. Но есть опасность личной аллергической реакции, поэтому на любителя.

Нужно больше пруфов!

Если вы думаете, что это лишь мои фантазии...

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4083810/ - ретроподтверждение (1985 г).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490453/ - нейрохирурги тоже в теме!

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38574855/ - акушеры согласны, что небритые тоже имеют право на кесарево :-)

(еще куча аналогичных публикаций пропущена...)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34437723/ - Fatality! Кокрейн для тех, кто верит в докмед. Конечно, они более культурны и осторожны в заключении: да, бритва дает больше осложнений, чем сохранение натурального меха, данные умеренной степени достоверности. Если же скальпель путается в зарослях, то кусты пора состричь электробритвой или же извести кремом для депиляции. А еще лучше это сделать день в день, сначала постричь, потом уже в операционную. За бритье в операционной недолго и в жбан получить от оперсестричек.

Безусловно, есть и ситуации, когда бритье выходит вперед (в некоторых исследованиях, недостойных Кокрейна). Но это актуально для очень коротких операций, когда дубящие свойства антисептика не успевают исчезнуть.

Все напрасно

Короче, Склифосовский. Что делаем?

А делаем мы всё равно По Принятой В Клинике Методике. Вот как еще деды-основатели сказали, так и будете делать. Сказано "брить тупой бритвой, отобранной у бомжа" - так и сделают. Скажет главврач "брить всех машинкой" - будут машинкой брить. Иногда в больнице появляется редкий зверь под именем Адекватный Эпидемиолог, которого волнует не только ношение масок и срок годности спирта - честь им и хвала, бритьё прекращается мгновенно в пользу стрижки.

К счастью, всё больше клиник идет по истинному пути ДокМеда и перестает скрести пациентов одноразовыми станками "Каждый день". Но до сих пор много где применяют бритвы. И даже не вспоминайте про СанПиН ) даже тут фото пробегали с 100500 нарушениями, и это только на одной фотографии.

Зачем же я это расписал? Потому что из маленьких кирпичиков и складывается дженга здоровья. Поэтому если в клинике скажут "побрейте сами живот, нам пора чаи гонять", лучше возьмите хорошую электробритву. Вероятность нагноения раны будет меньше. И не забудьте пупок помыть, пожалуйста... Потому что каждую третью операцию мы достаем оттуда что-то жуткое.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и достаточно насмотрелся на естественное утепление пациентов в операционной.

Если есть вопрос по моим специальностям, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Остальные почты-каналы - в профиле.