Обезболивание

Въ большинствѣ хирургическихъ операцiй прежде, чѣмъ приступить къ самой операцiи, необходимо анестезировать больного, т.е. притупить его чувствительность. Это необходимо, вопервыхъ, для того, чтобы предотвратить страданiя больного, избавить его отъ той мучительно-невыносимой боли, которая должна быть во время операцiи и перед страхом которой нерѣдко не соглашаются больные на операцiю даже и въ томъ случаѣ, когда она вызывается жизненным показанiемъ; вовторыхъ, чтобы дать оператору возможность дѣйствовать неторопясь, безъ помѣхи со стороны больного и, въ настоящее время, когда мы владѣемъ способомъ совершенно обезкровить конечность, как бы на трупѣ.

(Курсъ оперативной хирургiи Профессора Московскаго Университета А. А. Боброва. Москва, 1894)

Если отбросить полулегендарные свидетельства (например, о "сонных губках"), то история обезболивания в Европе начинается с 1846 года - первых попыток использования серного эфира - и в 1847 году Пирогов впервые в мире применяет его для обезболивания в военно-полевой хирургии, при осаде Салты в Дагестане. Симпсон в том же году предлагает хлороформ. Когда для общего наркоза был предложен хлорэтил - я пока не понял.

А в 1848 году Уэльс, один из пионеров анестезии закисью азота вскрыл себе вены за несколько дней до того, как Медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества для производства хирургических операций. То ли из-за отсутствия нужного количества газа, то ли из-за банального испуга пациента, он на первой публичной демонстрации получил репутацию шарлатана, пристрастился к морфию, в состоянии опьянения облил серной кислотой одежду двух уличных проституток и, не желая позора - покончил с собой.

Общий наркоз, бесспорно, явился первой революцией в анестезиологии - но у него были недостатки, самым серьезным из которых являлась смерть от сердечной или почечной недостаточности.

После изобретения полых игл (1853) начались попытки использовать различные вещества для местной анестезии - обезболивать лишь те участки тела, которые могут почувствовать боль при операции. До кокаина (1884 год, Коллер) единственным осмысленным результатом было то, что даже дистиллированная вода или физраствор, впрыснутые в ткань, способны до известной степени уменьшать чувствительность. Кстати говоря, обкалывание места операции физраствором уменьшает и кровотечение, за счет пережатия сосудов.

При всех сложностях кокаинового местного обезболивания, оно не имело таких побочных эффектов, как общее.

В 1885 году Корнинг впрыснул кокаин в позвоночник, ниже спинного мозга (у взрослых он доходит только до первого поясничного позвонка), получив хорошую анестезию для операций на нижней части живота и ниже.

В 1900 году Шнейдерлин и Корф предложили для общей анестезии вводить внутривенно смесь морфия со скополамином - однако, и нужная глубина усыпления не достигалась, и отравления скополамином представляли значительную опасность. Ко времени Второй Мировой войны смесь Киршнера, флебафин или Duna 13 (все морфий-скополаминовые) использовались как средства премедикации, вводного наркоза или обезболивающего. Они обладают также определенным противошоковым действием.

В 1904 году Кравков и Фёдоров предложили для общей анестезии вводимый внутривенно гедонал (снотворное средство из славного семейства барбитуратов). Однако, ввиду невозможности достаточно подробного и оперативного контроля состояния больного, гедоналовый наркоз не получил значительного распространения.

В 1905 году на замену ядовитому кокаину пришел новокаин, значительно более безопасный.

В 1918-1922 годах к средствам для ингаляционного наркоза добавили ацетиленовый и этиленовый наркозы.

В 1927 году для внутривенного наркоза использовали авертин (нарколан).

В 1932 году для внутривенного наркоза использовали эвипан (гексенал).

В 1934 году - циколпропан для ингаляционного.

Следующая революция в анестезии - применение миорелаксантов и переход к смесям обезболивающих узкого спектра действия - произошла уже после войны.

Говоря об обезболивании, нужно еще вспомнить обезболивание охлаждением. Простое, с минимумом побочных эффектов, оно, увы, почти ни для чего не годится. Хотя, обескровливание и обкладывание льдом конечности использовалось для ампутаций во время Великой Отечественной войны - обескровленная и охлажденная в течение нескольких часов конечность полностью теряет чувствительность, и такое обезболивание заодно надежно предупреждает шок.

Итак, рассмотрим поподробнее распространенные способы анестезии.

1. Общая анестезия

До 1910 года - исключительно масочная, да и потом вводимая в трахею трубка - изобретение сэра Магилла - достаточно медленно пробивала себе дорогу. Во всяком случае, в полевых госпиталях - маска.

Что же такое - маска для наркоза? Самый примитивный вариант (Эсмарх, 1877) - это проволочный каркас, обтянутый тканью, на ткань капали эфир, хлороформ или хлорэтил. Ткань служила испарителем. Именно с такой (или очень похожей на эсмархову) маской Амосов проводил свое первое общее обезболивание на фронте. Разумеется, такая маска не давала возможности точно дозировать наркоз, а испарение во все стороны приводило к тому, что "наркотизатор уже спит, а больной - ни в одном глазу" (наркотизатором раньше называли анестезиолога)

В крупных больницах, особенно в богатых странах, с 1899 года используют все более и более совершенные аппараты с регулировкой подачи воздуха и обезболивающего средства, а с 1923 года - и с поглотителем углекислого газа. Впрочем, в подвижных госпиталях маска Эсмарха успешно провоевала до конца Второй Мировой.

Если в наличии нет специальной аппаратуры и средств хранения - то выбор для ингаляционной общей анестезии невелик. Хлорэтил, эфир, хлороформ.

Закись азота - негорючая, быстро действующая, безвредная для сердца, легких и печени, повышающая давление крови - была бы идеальным средством для наркоза на войне, если бы...

Если бы не сложность и громоздкость аппаратуры и необходимости специально обученного наркотизатора.

По инструкции, отмененной только 19 июля 1940 года, в СССР допускались к ведению общего наркоза только врачи. Неважно, какой специальности. Только с выходом "Положения о наркотизаторах", была введена программа ускоренного обучения среднего медицинского персонала ведению наркозов. Впрочем, планомерная подготовка кадров специалистов-наркотизаторов велась только в США и Англии. В Германии и Франции, проблема нехватки наркотизаторов также стояла чрезвычайно остро.

А США, еще в 1916 году, привезли в Европу не только массу оборудования и врачей-специалистов, но и построили во Франции заводы по производству закиси азота.

• циклопропан, этилен и ацетилен для полевых госпиталей, прямо скажем, не слишком применимы. Давать наркоз циклопропаном, оперируя при свете керосиновой лампы - это даже не экстрим. Это прямая заявка на премию Дарвина.

• эфир - одно из наиболее ходовых средств мирного времени. Эфир пригоден для коротких и длительных операций, относительно малотоксичен (вредно действует на печень в больших дозах, способен значительно ухудшить течение бронхита и привести к пневмонии).

Однако, эфир огнеопасен и взрывчат.

• хлороформ к Второй Мировой войне был практически исключен из практики мирного времени. Он токсичен, особенно для сердца и печени, а наркотическая доза очень близка к токсической.

При эфирном наркозе у неопытного наркотизатора раненый плохо спит и мешает оперировать. При хлороформе раненый заснет обязательно, но может не проснуться.

Хлороформ совершенно не горюч и не взрывается.

Педантичный Пеис-Льюсден описывает общий наркоз в таком порядке: средства для наркоза, вспомогательные средств для наркоза, подготовление больного, действия наркотизатора, одеяние и положение больного во время наркоза, эфирный наркоз, признаки стадии глубокого усыпления, хлороформный наркоз, расстройства во время наркоза и устранение их (8 страниц), особые аппараты для наркоза, правильное составление протокола в случае смерти от наркоза...

• хлорэтил безвреден для сердца, повышает кровяное давление, и менее ядовит по отношению к дыхательным путям, чем эфир; однако, он воспламеняется. Один из вариантов применения хлорэтила - вводный наркоз с переходом на эфирно-хлорэтиловую смесь или на чистый эфир.

Впрочем, Амосов свой первый опыт наркоза на войне описывает совершенно иначе.

Хлорэтил не подействовал - раненый был перевозбужден. Эфир не подействовал - маска была мала, лили очень осторожно. Хлороформ - подействовал, куда бы он делся...

• жидкие наркозные смеси из хлороформа с эфиром, хлороформа с эфиром и хлорэтилом в разных пропорциях представляют собой попытки избежать вредных сторон действия разных препаратов и сохранить полезные.

• авертин и эвипан (нарколан и гексенал - отечественные аналоги), средства для внутривенного наркоза, хороши минимумом побочных эффектов, но дозировка внутривенного введения для общего наркоза сложна. Собственно, расцвет внутривенных средств приходится на нынешнее время, с огромными возможностями оперативного мониторинга состояния больного. Пульса, дыхания и давления раз в пять минут для уверенного глубокого наркоза недостаточно. Эвипан и авертин во время Второй Мировой нашли применение в качестве вводного наркоза или вспомогательных средств. Кроме того, авертин с успехом использовался в качестве противосудорожного средства при лечении столбняка.

2. Местная, проводниковая и спинальная анестезия

Огромным достоинством и в то же время крупнейшим недостатком местной анестезии является сохранение сознания оперируемого в течение всей операции - в зависимости от требований операции. При ранениях лица, не допускающих наложения маски, местная анестезия остается вообще единственным средством обезболивания, хотя бы и неполного.

Все виды местной и проводниковой анестезии не вызывают ни интоксикаций, ни повреждений сердца, легких, печени и почек, не требуют никаких специальных инструментов, техника их несложна. Неудивительно, что 55-60% операций военного времени были выполнены под местным обезболиванием.

Новокаиновая блокада ценна еще и тем, что представляет собой одновременно средство для лечения шока или выделения демаркационной линии при гангрене.

Спинальная анестезия - абсолютно расслабляет мышцы и полностью подавляет чувствительность, подбором препарата (перкаин/совкаин) можно добиться пятичасовой анестезии. Но она не годится для обезболивания выше уровня пупка, противопоказана при шоке или значительной кровопотери.

Проводниковая анестезия - это укол новокаином в нервный ствол, нервный узел или рядом с ними. Понятно, что такой укол требует предварительного обезболивания кожи и достаточно сложен (впрочем, для хорошего хирурга - уж всяко проще операции); кроме того, в некоторых случаях укол в районе выхода нервного узла из позвоночника может быть опасен.

Разработанный Реклю (1889) и Шлейхом (1892) метод инфильтрационной анестезии был развит Вишневским (1923) до анестезии тугим ползучим инфильтратом.

Идея инфильтрационной анестезии - это заливка анестетиком "по площади", вернее, "по объему". Анестезируется кожа, потом делается подкожное впрыскивание, делается длинный желвак, потом, при необходимости, производится аналогичное впрыскивание в глубже лежащую ткань. Диффундируя в ткани, анестетик лишает чувствительности все нервы, проходящие по оперируемой области.

В области воспалительных инфильтратов, разумеется, такое обезболивание малоприменимо, и длительность обезболивания может оказаться недостаточной.

Вишневский усовершенствовал метод инфильтрационной анестезии, назвав его анестезией по методу ползучего инфильтрата.

Суть его в том, что место разреза обкалывается новокаином - очень слабым раствором под давлением. Потом, после того, как наступит обезболивание концов периферических нервов, следует рассечение и укол под апоневроз, через который новокаин сам пройти не сможет. Таким образом, шприц предшествует скальпелю. Вводятся большие объемы слабого раствора новокаина, но при разрезах большая часть его тут же вытекает.

При таком подходе, если врач не торопится и работает внимательно, обезболивание получается полное; операция длится, при глубоких разрезах, заметно дольше, чем при общем наркозе.

Тугая инфильтрация уменьшает кровотечение, а вот насчет удобств и неудобств ее - мнения расходятся. По одним авторам, искусственный отек тканей затрудняет их выделение и "смазывает" картину. По другим - наоборот, облегчает работу. Я подозреваю, что инфильтрат меняет картину тканей. При определенной привычке, такое изменение вполне может облегчить работу.

Обезболивание таким путем брюшной полости, или бедра, или ягодичных мышц, может оказаться очень длительным и сложным процессом, неприемлемо длительным и сложным для военного времени. Сам Вишневский довёл процент операций под местным обезболиванием до 98% в своей клинике - но это была клиника энтузиаста и в мирное время, когда, при плановых операциях, не возникало необходимости, например, в срочной полной ревизии кишок.

"Зона ранения широкая, направление оборванных мышц разнообразное, концы разорванных мышц часто уходят за пределы раны, наводнение обезболивающим раствором не помогает, а очень мешает различать погибшие ткани от здоровых; искать и удалять снаряд, куски одежды и костные отломки приходится порой на значительном отдалении. Все это ... явно проиворечит идее и смыслу местной анестезии" (Юдин, "Заметки по военно-полевой хирургии")

Цитирую "Указания по военно-полевой хирургии" 1944 года.

1. Выбор метода обезболивания необходимо индивидуализировать в зависимости от состояния раненого, характера операции, ее длительности, санитарно-тактической обстановки, квалификации хирурга и степени освоения хирургом и его помощником того или иного метода обезболивания.

2. В условиях войскового и армейского районов могут быть применены: а) общее ингаляционное обезболивание (эфир, хлорэтил и их сочетание); б) местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание (новокаин), а также сочетания местного и общего; в) неингаляционный наркоз (гексенал); г) спинномозговая анестезия.

3. Всякому виду обезболивания необходимо предпослать за 20 минут подкожное впрыскивание 1 см3 (иногда 2 см3) 1% морфина или 2% поантопона.

4. Значительная часть операций может быть произведена под местным обезболиванием при условии хорошего знакомства хирурга с техникой его и достаточно спокойного состояния раненого.

5. У раненых, сильно возбужденных в результате полученного ранения и боевой обстановки, лучше применять общее обезболивание

6. Местное обезболивание применяется при операциях на черепе, лице, челюстях, шее, при поверхностных и незначительных операциях на груди, животе, конечностях. При неполном местном обезболивании необходимо перейти на общее.

Я знаю, что термин "наркоз" в настоящее время выведен из официального употребления; но, в терминах второй половины XIX - первой половины XX века, местная - анестезия, а общий - наркоз. Хотя термин "общая анестезия" тоже использовался.

• Александр Борисович Поволоцкий, "Военно-полевая медицина: первые сто лет"

Надписи персонажей сделал замечательный @gleksoid.

Все скетчи серии "Тусовки вещей" на ютубе и на ВК.

Телега с озвучками видео, телега с аудиокнигами.

Чтобы мои переводы выходили чаще, можете поддержать донатом.