Современная психиатрия

В черновиках лежит большой текст про психиатрический "учёт" и комиссии, не знаю допишу ли его когда-нибудь, начал, но душа не лежит. Захотелось порассуждать о стигматизации, а если точнее, зайти к ней с другой стороны.

В постах я часто упоминаю явление стигматизации пациентов. Уточним, что стигматизация - это отрицательное отношение к человеку или "приписывание" ему определенных характеристик, в данном случае на основании наличия психического расстройства. Стигматизация облегчает для нас категоризацию, даёт готовое, стереотипное отношение. Навесили ярлык, вопрос закрыт, думать не надо. Понятно, почему это вредит пациентам, но я часто размышлял о том, что вредит и тому кто транслирует стигматизацию. Мне кажется взгляд на проблему под этим углом интересным, ведь правда довольно сложно менять себя для кого-то, а вот если изменения могут быть полезны для себя, то стоит задуматься.

Первое что приходит на ум - принятие стигматизирующих установок ограничивает наше собственное реагирование. Казалось бы, какая разница, как ты относишься к другим. Однако, когда мы принимаем эти установки по отношению к другим, они начинают работать и в собственную сторону. "Депрессия - не болезнь", "у кого есть чем заняться этой дурью маяться не будет", "сильные не обращаются за помощью к психологу/психиатру/психотерапевту", "начнёшь к ним ходить и нормальным уже не будешь" - у многих это настолько глубоко в основах мировосприятия, что воспринимается истиной. Затем происходит неприятное событие в жизни, переутомление на работе, любой срыв адаптации - человек не может признаться себе в этой слабости, ведь тогда он попадает в этот круг "слабых". Он не то что не пойдет к врачу, он ещё и будет испытывать жуткий дискомфорт от того, что видит в себе черты тех, кого уже определил к несостоятельным. Возможно необходимости идти к врачу и нет, достаточно просто выдохнуть, дать себе отдохнуть или высказаться близкому человеку, но даже это за гранью "дозволенного".

Выраженная стигматизация также сеет в нас зерно страха. Если по нашему убеждению "эти" люди такие слабые, безнадёжные и больные, то и страх перед психическими расстройствами больше. Вдруг я заболею депрессией или паническими атаками? Это крест. Все, впору ложится в гроб. Особенно печально когда это касается родственников, нет ничего хуже для пациента, чем близкий человек, мыслящий стереотипами. А ведь это ваши самые близкие люди. Если человек принимает стигматизирующие установки как данность, он буквально хоронит живьем близкого. Опять же, иногда речь просто о том чтобы поддержать, а не выдавать что-то вроде: "Соберись", "не ленись, займись делом" и тд.

Стигматизация также множит негатив в обществе. Это как шоры, которые не дают нам видеть картину целиком. Имея ограниченное и искаженное представление, общество принимает ошибочные решения.

Также зачастую из-за стигматизации мы лишаем себя интересного опыта. Чудаковатый человек может быть необычайно глубоко погружен в какую-то тему и с ним очень интересно говорить. Девушка, не вылезающая из депрессий, может очень тонко чувствовать мир. Умственно отсталый может стать очень ценным, исполнительным и ответственным работником, если найти ему подходящее место. Иногда мы встречаем человека не в лучшей форме, но это вовсе не значит, что он всегда такой. Возможно, стигматизация строит забор не вокруг них, а вокруг нас, мы просто опасаемся встречи с кем-то отличающимся.

Захотелось рассказать один из случаев БАР из практики.

Молодой человек 22 лет, проживает с матерью, сестрой и братом в небольшом городе, в частном доме. У семьи свое частное дело, назовем "семейный бизнес", но в целом это громко сказано, ИП по оказанию услуг. Ранее развитие без особенностей, окончил школу 11 классов, пошел в армию (хотел отслужить). Психических заболеваний в роду не установлено. Служба прошла спокойно, по возвращению работал в рамках семейного дела, думал о том как устроить жизнь дальше.

К нам в отделение попал со следующим ухудшением состояния: примерно в течении предыдущих двух недель стал активнее, мало спал, много времени проводил на улице с друзьями и знакомыми. При этом выполнял всю работу, но со слов матери стал более рассеянным. Поначалу мама списывала все на хорошее настроение, все-таки было лето, закономерно молодому парню гулять и веселиться. Примерно за неделю до госпитализации состояние стало вызывать беспокойство, пациент начал высказывать нереалистичные бизнес идеи, попробовал взять кредит в банке, но ему отказали. Просил мать оформить кредит на себя, собирался открыть ночной клуб в городе. Мама заметила его в компании с незнакомыми раньше людьми, практически каждый день он был пьяный, хотя раньше пил нечасто, домой практически не приходил, перестал выходить на работу, не спал. В один из дней матери позвонили знакомые, сказали что сын в неадекватном состоянии на берегу озера рядом с городом в купальном месте, ходит голый и что-то кричит. Вызвали полицию и скорую помощь, доставили в ЦРБ. Там сначала подумали на наркотическое опьянение, проверили, анализы чистые. Направили к нам.

В больнице был возбуждён, речь быстрая, бессвязная, свое поведение объяснить не мог, был уверен что здоров, но госпитализацией не тяготился. В отделении усиленно со всеми знакомился, был супер доброжелателен и позитивен, даже в давних и дефектных пациентах находил интересных собеседников. В одной из бесед рассказал, что похоже он может лечить других людей через воздействие на ауру, чем и планировал активно заниматься в отделении. Очевиден эпизод мании с психотическими симптомами, начали лечить. Состояние улучшилось на глазах, через пару дней уже был спокоен и адекватен в поведении, появилась критика к состоянию, попросил о переводе к "более адекватным пациентам". Позже рассказал, что эти пару недель перед госпитализацией почувствовал необычайный прилив сил, веру в себя и огромное количество планов, которые хотел реализовать. Через какое-то время начал чувствовать себя особенным, но пока не понимал, в чем эта особенность. Спать совершенно не хотелось, столько всего надо было сделать. В день госпитализации осознал, что он "Иисус", поехал на ближайший водоем чтобы проверить это, попробовав ходить по воде. Разделся, потому что тогда казалось, что так нужно. Рассказывал все это со смущением, понимая болезненность переживаний. Также в анамнезе отследили несколько довольно тяжёлых депрессивных эпизодов, по поводу которых не обращался за помощью. Диагностическое представление сложилось в пользу биполярного аффективного расстройства первого типа, подобрали поддерживающую терапию, выписали быстро, недели через три.

Катамнез я смог отследить года через два, он позвонил мне в отделение, проконсультироваться по поводу возможностей трудоустройства с диагнозом. Весь этот период ухудшения не было, принимал терапию, поступил на учебу. Рассказываю я этот случай чтобы показать, как иногда внезапно и без повода "накрывает" болезнь. С другой стороны, адекватное и своевременное лечение позволяет взять ее под контроль и продолжать полноценную жизнь.

Что ж, пройдемся еще немного по попсовым темам, тем более она косвенно связанна с предыдущим постом. Этот термин был предложен впервые японским робототехником Масахиро Мори в 1970 году. В своей статье он описал гипотезу, согласно которой по мере того как объект (например, робот или анимация) становится более человекоподобным, симпатия к нему растёт, но только до определенного момента. Когда объект становится почти неотличимым от человека, но при этом сохраняет некоторые несовершенства, выдающие в нем искусственность, возникает чувство "жуткости" и отторжения. Именно этот участок на графике симпатия/похожесть он и назвал "зловещей долиной", здесь симпатия резко падает. Тогда статья не получила должного внимания, ведь вопрос не был настолько актуален, однако к термину вернулись спустя десятилетия.

Оригинальная статья доступна в английском переводе и при прочтении конечно удивляет, насколько автор опередил время. В статье он приводит в качестве антропоморфных примеров механическую руку-протез с искусственной кожей и традиционные куклы из театра Bunraku, которые для нашей культуры вообще слабо можно назвать похожими на реального человека, но видимо это вопрос культурального восприятия. Их он кстати относил уже к выходящим из зоны "долины".

Закономерно исследователи вернулись к изучению вопроса уже в 21 веке. Исследователей интересовало происхождение феномена и его нейрофизиология: почему это происходит? для чего это нужно? какие участки мозга за это отвечают?

В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2009 году (Steckenfinger, S. A., & Ghazanfar, A. A. (2009). Monkey visual behavior falls into the uncanny valley) макакам показывали три вида моделей: модель реальной головы макаки, грубую 3D-модель, напоминающую голову макаки и модель головы макаки, приближенную к реалистичной. Далее исследователи оценивали как долго макаки удерживают взгляд на изображениях и было зафиксировано, что изображение реальной головы и грубой модели макаки рассматривают дольше, а от реалистичного изображения стремятся взгляд отвести. Эту реакцию исследователи объяснили эффектом "зловещей долины", а наличие этого феномена у приматов натолкнуло на эволюционную обусловленность феномена.

Впрочем, дальнейшие исследования были крайне неоднозначны и многие ученые высказывали скепсис в отношении феномена, кто-то его вовсе отрицал, кто-то объяснял социальными и культурными аспектами. В исследовании 2016 года (Mathur, M. B., & Reichling, D. B. (2016). Navigating a social world with robot partners: A quantitative cartography of the Uncanny Valley) было случайным образом по поисковым запросам выбрано 80 изображений "лиц" роботов, разной степени схожести с человеком. Через онлайн-платформу, где пользователи выполняют короткие задания за оплату, людям предлагалось оценивать эти изображения (оценивались такие параметры как "похожесть на робота", "похожесть на человека", "симпатичность", "уровень доверия" и еще несколько) . Проводилось несколько экспериментов в рамках исследования, но думаю если описывать их подробно, будет излишне нудно. Исследование довольно интересное, оно есть в открытом доступе, перейдем сразу к выводам. Итак, механические "лица" вызывали нейтральную реакцию, далее до определённого момента симпатичность "лиц" возрастала по мере увеличения сходства с человеческим образом. Однако, по мере того как лица становились более человекоподобными, они начинали восприниматься как явно неприятные. И, наконец, когда лица становились почти полностью человеческими, симпатичность резко возрастала, достигая окончательной положительной точки.

Также примечательно, что на оценку изображений, попадающих в зону "зловещей долины" испытуемые тратили достоверно дольше времени, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что феномен связан с трудностью категоризации по результатам восприятия, человеческому мозгу сложно определить кто перед ним, робот или человек, это вызывает замешательство и неприятное чувство тревоги. Уровень "симпатичности" и "доверия" к роботу закономерно проваливался в зоне "долины". Также между делом отметилось и то, что к женским изображениям уровень доверия значительно выше. Итак, выходит эффект "долины" вызван лишь несовершенством изображения и если изобразить робота реалистично, его можно избежать?

Идем дальше и обратимся к последнему в сегодняшнем посте исследованию, в котором пытались оценить какие же зоны мозга вовлекаются в процесс распознавания, а также оценить роль движения объекта (Saygin, A. P., Chaminade, T., Ishiguro, H., Driver, J., & Frith, C. (2012). The thing that should not be: Predictive coding and the uncanny valley in perceiving human and humanoid robot actions). Сначала небольшое введение в вопрос: считается, что у приматов за восприятие движения тела отвечает нейронная сеть, которая включает в себя латеральную височную, нижнюю теменную и нижнюю лобную доли мозга. По крайней мере нейровизуализация показывает, что именно эти области активируются при наблюдении действий. Исследователей заинтересовал вопрос, как же оценивается механическое движение, есть ли разница в восприятия движения естественного и механического. Снова пробую максимально упростить и сократить.

Итак, в исследовании использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), в ходе которой участникам показывали короткие видеоклипы, где люди или роботы выполняли узнаваемые действия. При этом показывали видео с человекоподобным роботом, роботом "без человеческой оболочки" и с настоящим человеком.

В результате исследования были выявлены отличия в зонах активации, особенно явные для человекоподобного робота. Исследователи делают вывод, что в случае "механический робот" и "человек" ожидание системы распознавания полностью совпадало с воспринимаемой реальностью (движением объекта). В случае "человекоподобного робота" происходило расхождение в системе распознавания - движение не соответствовало ожиданию, что требовало включения дополнительных структур для оценки движения, внешность человеческая, но движение механическое. Данное исследование не было направлено непосредственно на изучение феномена "зловещей долины", однако подтвердило концепцию об "ошибке предсказания" как основе феномена.

Теперь с вашего позволения позволю себе вольное обобщение. Итак, вполне вероятно, что феномен "зловещей долины" обусловлен эволюционно. При распознавании лиц и движений человеком важно оценить "безопасность" объекта. Внешне объект может выглядеть как человек, однако едва уловимые черты и особенности движений могут выдавать в нем неестественность, раньше это были особенности внешние, сейчас же чаще едва уловимые детали мимики, движений глаз. Процесс распознавания происходит крайне быстро и неосознанно, несоответствие между ожидание/реальность вызывает чувство опасности. Безусловно, эволюционно это не имеет связи с роботами, однако вероятно этот механизм помогал избегать трупов, умирающих и тяжело больных особей как потенциально опасных. Помните я упоминал о связи с прошлым постом? Явление "зловещей долины", как и феномен "дежавю" тесно связан с концепцией активного внимания. Дело в том, что наш мозг не просто воспринимает внешние стимулы, он мгновенно их обрабатывает, делает некоторые выводы и прогнозирует. В случае с "дежавю" при восприятии видимо происходит сбой в системе выуживании воспоминаний, при "зловещей долине" затруднение в прогнозировании из-за сложности в обработке необычной входящей информации. Так что если андроиды хотят захватить планету незаметно, у них есть одна нерешенная проблема (либо она уже решена, но мы об этом не знаем).

P.S. Получилось довольно длинно, но надеюсь интересно! Прошу прощения за возможные ошибки, писал пост долго, после работы и устал, вычитывать сил нет. К тому же тема не совсем моя, но было очень интересно в нее окунуться, по итогу вместо написания короткой заметки погрузился в изучение вопроса. По-прежнему жду авторов в сообщество, рад обратной связи. Удачи!

Продолжаем знакомство с психопатологическими синдромами. Данный синдром был описан шведским неврологом Карлом Экбомом в 1938 году. Он же кстати описал синдром беспокойных ног, поэтому использовать сочетание " синдром Экбома" чревато путаницей. Вообще считается, что данный синдром встречается довольно редко, однако возможно часть пациентов просто не попадают в поле зрения психиатров, курсируя между дерматологами и инфекционистами.
Бредовые идеи пациентов заключаются в стойкой убеждённости, что они заражены паразитами (чаще насекомыми или червями, реже бактериями и вирусами). Бред этот монотематический и если он первичен, то других проявлений у пациента не будет, в повседневной жизни он производит совершенно адекватное впечатление, особенно в начале болезни. Для этого бреда характерно постепенное начало с хорошей систематизацией и рационализацией. Пациент начинает испытывать некие неприятные ощущения в теле, чаще под кожей или "в коже". Обычно это описывают как "ползанье", "перемещение", "кусание", "оставление следов", "строительство гнезд". Закономерно человек идёт к кому угодно за лечением, но не к психиатру. В старых статьях и заметках описан симптом "спичечного коробка", пациенты часто на прием приносили доказательства в спичечном коробке, обычно там были кусочки кожи, волосы или что-то подобное, при этом пациент настойчиво требует исследования доказательства.
Медицинских подтверждений заражению не находится, в конце концов пациенту предлагают обратится к психиатру, но он воспринимает это крайне негативно. Часто в бред оказываются втянуты родственники, так как в остальном поведение пациента вполне рационально, они перенимают веру в бредовые заблуждения пациента. К сожалению довольно часто встречаются самоповреждения, пациенты могут пытаться достать мнимого паразита из под кожи, лечить сомнительными методами с нанесением раздражающих кожу веществ, расчесывать кожу. Появившиеся повреждения лишь усиливают ощущения, что усугубляет ситуацию, а также осложняют диагностику для дерматолога. Часто по мнению пациента лечащие врачи просто не обладают должной компетенцией, он начинает искать информацию и собирать доказательства заражения.
Конечно при наличии подобных симптомов требуется дифференциальная диагностика, нужно исключить кожные заболевания, нейропатии, побочные действия лекарств, однако обычно бредовая основа понятна по мере развития проявлений, когда интерпретации начинают носить откровенно бредовый характер.
Бред паразитоза встречается при разных состояниях: органических поражениях (посттравматические, ишемические, различные виды деменций), шизофрении, употреблении каннабиноидов, амфетамина и кокаина.
При первичном дерматозойном бреде типичным пациентом является ухоженная, аккуратная женщина в возрасте 60+. Если говорить про шизофрению, проявления будут более разнообразны и вычурны, поведение также будет более импульсивным. Я помню пациента, который наносил разрезы на коже ног, пытался достать червей, которые там ползают. Для употребления наркотиков (особенно кокаина, амфетамина, метамфетамина) характерны тактильные галлюцинации поверхностного расположения (в коже, под коже), тут речь идёт уже о чувственном бреде, который основывается на этом галлюцинозе. Таких пациентов я тоже встречал, эти ощущения они описывают как очень страшные. Подобные кстати встречаются и при синдроме отмены алкоголя.
Лечение проводится антипсихотиками, при вторичных формах бреда важно лечение первичного заболевания. Самое сложное - убедить пациента начать лечение у психиатра, иногда это удается только тогда, когда болезнь заходит очень далеко.

Всем известное явление, давайте попробуем разобраться, в чем же суть. Эффект дежавю - это феномен, при котором человек ощущает, что текущая ситуация или событие ему уже знакомы, хотя он точно знает, что сталкивается с ними впервые. Это чувство чаще мимолётно, вызывает удивление, а зачастую и замешательство. Часто оно возникает в путешествиях, при кардинальной смене обстановки.

Дежавю изучается в нейронауке как феномен, связанный с работой памяти, в частности, с взаимодействием кратковременной и долговременной памяти. Встречается дежавю как в норме, так и при определенных заболеваниях, в целом исследователи дают цифру в 60-70%, примерно столько людей из популяции хоть раз испытывали это ощущение.
Вероятнее всего ответы на вопросы кроются в гиппокампе, медиальной височной доле и префронтальной коре, точнее в их взаимодействии.

Есть несколько гипотез возникновения феномена:

1. Двойная обработка:
Эта теория предполагает, что дежавю возникает из-за рассинхронизации между восприятием и обработкой информации. Например, если сенсорная информация обрабатывается мозгом чуть раньше, чем она осознаётся, это может создать иллюзию, что событие уже произошло.

2. Гипотеза нейронного шума:
Дежавю может быть вызвано случайной активацией нейронов в зонах памяти, что создаёт ложное чувство знакомости. Это особенно вероятно при усталости, стрессе или недосыпе, когда нейронные сети работают менее стабильно.

3. Разделение восприятия и контекста:
Иногда мозг может разделять восприятие текущего момента и его контекст. Гипотеза предполагает, что дежавю возникает, когда текущая ситуация частично совпадает с прошлым опытом, но мозг не может точно восстановить источник этого совпадения.

4. Эпилептическая активность:
Дежавю часто наблюдается у пациентов с височной эпилепсией, где аномальная активность в височной доле вызывает чувство ложной знакомости.

Этот феномен чаще возникает у молодых, в состоянии стресса и при длительном напряжении, а также у творческих личностей. Дежавю может быть симптомом эпилепсии (особенно при очаге в височной доле), мигрени или других нарушений, хотя в здоровой популяции это обычно доброкачественный феномен. У людей с тревожными расстройствами дежавю может возникать чаще, вероятно из-за гиперактивации миндалины. Исследование феномена затруднено из-за сложностей в стандартизации (все же штука крайне субъективная) и вызываемости.

Существует противоположный феномен - жамевю (jamais vu), когда знакомое кажется совершенно новым. Например, слово, повторённое много раз, может начать казаться бессмысленным. Я никогда не испытывал дежавю, но вот эта хрень со словами происходит часто.

По крайней мере напрягаться из-за дежавю, если вы его испытали, точно не стоит. Очередные игры разума, который временами обыгрывает сам себя.

Меня несколько раз в комментах просили посоветовать что-то из фильмов, связанных с психиатрией. Меня совершенно не увлекают фильмы про маньяков, а советовать "Пролетая над гнездом кукушки", "Таксиста", "Человек дождя" и "Остров проклятых" глупо. Есть пожалуй пару не совсем очевидных фильмов, которые меня тронули в чем-то, расскажу о них. Сюжета касаться не буду, опишу чем зацепили.

1. "О мышах и людях" 1992г.

Фильм снят по одноименной повести Джона Стейнбека, крайне рекомендую к прочтению. Тронул меня фильм тем, как показывает ловушку, в которую попадают психически больные люди и их близкие. Судьбы умственно отсталых повторяются и столетие спустя от выхода повести, у меня на принудительном лечении были люди с подобными историями. Иногда плохое делают не со зла, но оно от этого не перестает быть очень плохим. С этим нужно как-то жить и что-то делать.

2. "Арахисовый сокол", 2019г.

Наивная и позитивная история, просто приятная, просто показывает то, что я хотел бы увидеть в жизни (не сюжетные приключения, а настоящую жизнь для таких пациентов, как главный герой). Довольно трогательно показывает ту "клетку", в которой могут находится пациенты. У многих из них даже нет мечты, как у главного героя, не потому-что они не могут мечтать, а потому-что даже неоткуда эту мечту почерпнуть.

3. "Пробуждение", 1990 г.

Для меня это фильм о том, что иногда мы бываем беспомощны и не можем помочь. Особенно это тяжело осознавать, когда положительные результаты уже были и идёт откат. Безусловно, трогает скорее с позиции врача, вспоминаются случаи, когда помочь не удалось, поднимает эти эмоции из глубины.

Все фильмы рекомендую к просмотру, думаю и вам есть чем поделиться. Прошу также помнить, что фильмы - дело вкуса и воздержаться от негатива, если есть возможность.

Представим ситуацию - вам назначили лекарство, врач что-то о нем рассказал, половину вы не поняли, половину забыли пока шли домой. Естественная реакция придя домой вбить в поиск "*название лекарства* от чего?/как действует/побочные эффекты". В ответ вы получите огромное количество сомнительной информации, от рекламы до негативных отзывов. Вообще в упаковке есть инструкция, но она очень мелкая и непонятная, временами сокращённая. Я хочу рассказать вам о сервисах, которые можно использовать.
1. Государственный реестр лекарственных средств . Ссылку кину в комменты, не хочу чтобы пост слетел из-за нее. Это официальный реестр, инструкции надо читать оттуда, не с Видаля или РЛС, тем более врачам. Информацию из него можно использовать в суде, ваша ссылка на Видаль принята во внимание не будет.
Заходим, вводим название (торговое или МНН), тыркаем в нужное, читаем инструкцию. Рекомендую выбирать оригинальные препараты, у них инструкции более полные.

В инструкции особенно обращаем внимание на способ приема (до еды, после еды, во время), рекомендуемые дозы (врач мог ошибиться), противопоказания и возможные побочные эффекты. В побочных эффектах обратите внимание на частоту, чтобы не боятся, что у вас возникнет все и сразу. Обратите внимание на взаимодействия с другими лекарствами и применения в особых случаях, врачи довольно часто это упускают. Вот к примеру инструкция к Золофту (сертралин), все расписано очень подробно и довольно понятно, в том числе и про отмену препарата.

Не забудьте посмотреть также условия хранения.

2. Другой сервис, который я бы рекомендовал, это Drugs, есть и мобильное приложение.
На этом ресурсе удобно смотреть взаимодействия препаратов между собой и с едой. На английском, но думаю все понятно на этапе ввода данных, а ответ если необходимо можно прогнать через переводчик.

Посмотрим например сертралин и его взаимодействие с Атараксом.

А вот антибиотик линезолид с едой

Или эсциталопрам с Атараксом и риск удлинения QT

Удобно то, что можно добавлять несколько лекарств и оценивать их взаимодействие.

Да, я понимаю что это выглядит сложно и я вовсе не настаиваю, чтобы вы делали это всегда, однако если есть желание разобраться, что вы принимаете, эти ресурсы могут быть полезны. К сожалению, врачи могут ошибаться, времени на приеме мало, иногда и пациент может не рассказать что- то важное, а в конце концов наше здоровье важнее всего для нас самих.
Надеюсь будет полезно, удачи!