Система ДМС в стоматологии – штука достаточно здравая, однако недостаточность информации, прежде всего, для пациента, приводит к большому количеству конфликтов на этапе общения «врач – пациент». Чтобы снизить накал страстей в клиниках, немного о ней расскажу.
Сразу оговорюсь, никаких конкретных названий компаний не будет, так как эта информация не подлежит разглашению, как коммерческая тайна.
У человека, получившего страховой полис, включающий стоматологию, сразу возникает эйфория, Эх, я себе сейчас зубы сделаю! Сразу буду спускать с небес на землю.
Страховых компаний, которые оказывают услуги медицинского страхования со стоматологией – много. Прежде чем записываться к врачу стоматологу, внимательно прочитайте программу страхования и виды услуг, которые в нее входят. Не нужно думать, что Вам доступно все, кроме имплантации и протезирования.
В большинстве случаев, в любую программу входит профессиональная гигиена (1 раз в год), лечение кариеса (разрушенность зуба менее 50%), лечение каналов первичное. Снятие любой острой боли по показаниям.
Никогда не входит в любые программы протезирование, подготовка к нему, имплантация, некоторые виды исследований, типа КТ, восстановление зубов при разрушенности более 50%.
Соответственно, все исследования и манипуляции, не вошедшие в программу, врач предложит оплатить.
Конкретные нюансы зависят от страховой компании и вида программы. У одной и той же страховой их может быть до 10 штук. Поэтому: прежде чем садиться в кресло, уточните у администратора клиники и лечащего врача доступные Вам исследования и манипуляции. Иногда бывает так, что дешевле сделать все платно в другой клинике.
С точки зрения страховых компаний и клиник, оказывающих услуги в системе ДМС, есть 2 большие группы программ: авансовая и фактическая.
Авансовая программа: Страховая компания 1 раз в год перечисляет на счет клиники определенную сумму на 1 прикрепленного пациента в год. Сумма невелика. Как правило, ее достаточно для лечения 3-5 зубов. Однако превышение сметы по пациенту сумму, оплаченную страховой компанией, не изменит. Также не факт, что клиника оплатит работу врачу при превышении сметы. Врач может всячески сопротивляться лечению по страховке и настаивать на платном лечении. Поэтому уточните у своего врача, на что Вы можете рассчитывать по Вашей программе.
Фактическая программа. Самый хороший вариант. Страховая компания оплачивает фактически выставленный клиникой счет на лечение конкретного пациента в соответствии с программой. Есть компании, которые могут оплачивать и манипуляции, не входящие в программу, но это требует согласования и решается на месте до лечения.
Ни в коем случае, не старайтесь уговорить врача сделать что-то вне программы, но провести это, как страховой случай. Проверяющие страховых – такие же стоматологи, проверяют очень жестко. Снимки, истории болезни и прочее. Любое сомнение трактуется не в пользу врача. Бесплатно работать не хочется никому.
Самое главное: задача врача – помочь пациенту. В 100% случаев, стоматолог старается максимально пойти навстречу. Если возможно как-то обойти программу, он обязательно это сделает. Для пациента: внимательно читайте программы страхования, не стесняйтесь уточнять неясные моменты. Так все придут к взаимопониманию и избегут конфликтов.
