hirurgperm

На прием обратился молодой пациент 1990 года рождения с жалобами на боль в ноге. Боль была локальная в голени по задней поверхности, особенно после физической нагрузки, к вечеру или после нагрузки появлялось ощущение отечности голени. Также периодически по задней поверхности появлялся "дерматит", со слов пациента. Если сначала он проходил от мазей, то потом кожа стала резко коричневого цвета и после бани или подъема тяжестей появлялась рана, которую пациент был вынужден держать под повязкой.

Подобные боли появились примерно за 2,5 года до обращения. В течение последнего года боли стали невыносимыми, рана большую часть времени была открытая и не заживала. Надо отметить, что пациент занимается тяжелым физическим трудом и нога прямо сильно мешала.

Так как пациент живет в пригороде, он обращался к местному хирургу, который отправил на УЗИ вен. По результатам этого УЗИ нашли какую-то "странную широкую вену", со слов пациента, назначили бинты, мази на рану.

При УЗИ я увидел огромную малую подкожную вену, которая идет по задней поверхности голени от наружной лодыжки до подколенной ямки. Толщина вены была около 1,5 см. По ней кровь свободно текла вниз, а в самой нижней части в проекции темного пятна - гиперпигментации - образовалось варикозное венозное сплетение.

Интересно, что визуально, кроме легкого отека ноги, ничего было не видно.

Пациенту выполнил лазерную коагуляцию малой подкожной вены и склерозирование варикозных притоков в нижней трети голени. После операции он встал со стола и после часовой пешей прогулки самостоятельно уехал домой в область.

Через 2 недели после операции отек ноги ушел полностью. Прошли боли и тяжесть в голени. Участок коричневой кожи посветлел, перестал чесаться, начал шелушиться.

Через 3 месяца он потускнел, перестал выбухать. Отек ноги полностью отсутствовал. Продолжаем наблюдение за пациентом в течение года!

Таким образом, варикоз может проявляться вот так - пятном на коже без видимо расширенных вен.

Мой паблик Вконтакте

https://vk.com/hirurg_perm

Хочу сегодня рассказать про тромбы, которых все боятся. Однажды мне задали вопрос на приеме, а можно ли погружаться с аквалангом после тромбоза глубоких вен.

Небольшой оффтоп - варикоз и тромбоз - это разные болезни с разными факторами риска.

Немного терминологии:

Тромбоз глубоких вен (ТВГ) - это такое состояние, когда в глубоких венах возникают тромбы.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) - это оторвавшиеся тромбы, попавшие в сосуды легких. Очень часто заканчивается практически мгновенной смертью.

⠀

Для понимания проблемы приведу следующие данные:

- 50% больных с первичным ТГВ имеют признаки бессимптомной ТЭЛА

- 70% больных с первичной ТЭЛА имеет ТГВ, который не всегда находят

- 80% больных с ТЭЛА получают тромбы из ТГВ

- 30% больных с ТЭЛА умирают в течение первого часа от массивных сгустков

⠀

Поэтому данная проблема очень актуальна, хоть и на первый взгляд носит очень специфический характер.

Абсолютными противопоказаниями для дайвинга являются:

- Острый ТГВ

- Прием антикоагулянтов по любым причинам и в любой дозировке - потому что при их приеме высокий риск кровотечений, тем более, например, при баротравме.

⠀

При этом везде почти указано, что после окончания курса антикоагулянтов необходимо обратиться к лечащему врачу за разрешением на дайвинг. При такой простой формулировке имеется целая проблема отмены антикоагулянтов после ТГВ, а особенно после ТЭЛА. Про это расскажу как-нибудь подробнее.

⠀

Вернемся к дайвингу и давайте разбираться:

Острый тромбоз заканчивается в среднем через 8 недель, когда организм компенсирует состояние закупоренных вен. В среднем - это у кого-то за 4 недели, а у кого-то за год, все индивидуально и зависит от огромного количества факторов.

⠀

Однако антикоагулянты по всем рекомендациям пациенту показаны не менее 6 месяцев для профилактики повторного развития тромбоза, а также улучшения прорастания тромбов новыми сосудами.

⠀

На сегодня четких и абсолютных показаний для отмена антикоагулянтов нет. Отменяются антикоагулянты через 6 с лишним месяцев (как правило значительно больше), если никаких признаков повторного тромбоза, состояние пациента позволяет и тромбы проросли новыми сосудами, то есть реканализировались.

⠀

Контролируется состояние пациента с помощью УЗИ вен нижних конечностей и клинической картины. То есть, отбросив все организационные проволочки, на отмена антикоагулянтов происходит на основании субъективного клинического опыта врача.

Необходимо отметить, что редко выявляется истинная причина тромбоза глубоких вен у конкретного пациента. Например, далеко не всех пациентов отправляют к гематологу или на какие-то дополнительные обследования, если причина ТГВ не очевидна.

А при отсутствии причины тромбоза, повторный исключить мы конечно же не можем.

Также необходимо помнить, что у 30% пациентов с ТЭЛА в течение 10 последующих лет случается повторный эпизод. Прогнозировать мы можем только шкалами риска ТЭЛА.

Получается, что у людей после ТГВ или ТЭЛА в будущем, при любом раскладе, будет высокий риск осложнений, связанных с баротравмой. Поэтому дайвинг после этих состояний не рекомендуется.

Мой паблик ВКонтакте

https://vk.com/hirurg_perm

Преамбула: Вчера внезапно в комментариях на Пикабу появилась моя отметка под очень красочным постом и я сначала решил ответить, начал писать и получился длиннопост)

Откуда берется хронический парапроктит или свищи прямой кишки и как же все таки профилактировать?

Специально для Лиги Лени: неизвестно откуда берется и никак, если смотреть с позиции доказательности. Но давайте подискутируем.

И начнем сначала: парапроктит относится к гнойным заболеваниям мягких тканей. Выделяют острый парапроктит и хронический парапроктит - т.е. свищи. Так как это гнойная инфекция, соответственно у нее существует всего две причины.

Но начну рассказывать, почему вообще не все люди болеют гнойной инфекцией, например парапроктитом. Потому что у нас есть иммунитет и различная защита от болезнетворных микроорганизмов.

Самый непроницаемый барьер организма - это кожа, которая во первых механически не пропускает микробы внутрь. А кожа перианальной области - это вообще крайне защищенная штука. Для демонстрации защиты кожи перианальной области хочу также напомнить комментарии к моему посту "Почему человек становится проктологом" на фото ниже.

Получается, что кожа на животе постоянно выдержать попадание кала не может, а кожа перианальной области справляется с этим на протяжении десятков лет жизни. Параллельно микробы, словно на метро, могут передвигаться по кровеносным и лимфатическим сосудам из одного очага инфекции, например, кариеса или гайморита, в другой. Называется по медицински это гематогенный и лимфогенный пути.

Чтоб такие "поездки" происходили как можно реже (а в идеале вообще не происходили), существует иммунная система, которая способна отлавливать единичные "разведывательные" микробы, которые по каким-то причинам просачиваются через кожу или слизистые или "выезжают на прогулку" из очагов хронической инфекции, а затем нейтрализует их.

Дак вот любое гнойное воспаление может появиться по тем самым двум причинам:

- Первая - это ослабление систем защиты организма.

- Второе - большой натиск "захватчиков", то есть высокая концентрация микробов, с которой попросту невозможно справиться.

Ослаблять системы защиты перианальной области могут следующие состояния:

- переохлаждения, иногда пациенты отмечает, что перед болезнью сидели на холодной поверхности или купались в грязной воде

- любая имеющаяся острая или хроническая инфекция

- нарушения микроциркуляции, например при сахарном диабете

- желудочно-кишечные расстройства и, например, авитаминозы на их фоне

- хронический геморроя

- анальная трещина, которая сама по себе является входными воротами инфекции

- криптит, то есть воспаление специальных анальных желез - крипт

Самая частая причина большого количества микробов - это плохое соблюдение гигиены.

Также не нужно забывать, что существуют болезни, которые могут осложниться сначала острым гнойным парапроктитом, который потом превращается в свищ. А в практике в 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки.

Как же все таки профилактировать хронический парапроктит или свищи прямой кишки?

Так как доказательных способов фактически не существует, можно предположить следующие профилактические мероприятия:

- Каким-то образом на снижение заболеваниямоти свищами прямой кишки может быть своевременное и адекватно (подчеркиваю!) хирургическое лечение острого парапроктита с нормальным дренированием.

- Заживление раны должно проходить под тщательным контролем колопроктолога.

- Пациент с острым гнойным парапроктитом обязательно должен быть информирован о возможности перехода инфекции в хроническую

- Адекватное лечение и профилактика развития болезней прямой кишки также может снизить заболевание свищами прямой кишки.

Однако все эти способы профилактики мало зависят от пациента и имеют низкую доказательность. Однако, лучше всего профилактировать острый гнойный парапроктит не допуская снижения иммунитета и нахождения в условиях повышенного инфицирования.

Мой паблик ВКонтакте

https://vk.com/hirurg_perm

От столкновения с этим состоянием не застрахован никто. И речь о таких болях в животе, которые невозможно терпеть, хочется лечь и лежать, чтоб никто не трогал. При этом острый живот - это не болезнь как таковая и нет такого диагноза.

Эту статью мы писали совместно с врачом детской скорой помощи Дмитрием Молодым. По логике повествования, его часть продолжение моей.

Особенности Острого Живота у детей

Острый живот - это множество различных признаков катастрофы внутри живота. При чем речь реально о катастрофе, когда для спасения жизни пациента необходимо провести операцию.

Острый живот говорит о том, что поврежден какой-то орган брюшной полости или забрюшинной клетчатки.

Существуют следующие причины острого живота. При чем они отличаются у взрослых и детей. У взрослых это чаще всего:

1. Острый аппендицит

2. Острый панкреатит

3. Острый холецистит, печеночная колика - на фоне камней или без них

4. Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки

5. Перфорация других полых органов

6. Кишечная непроходимость

7. Разрыв аневризмы брюшной аорты

8. Болезни органов грудной клетки (правосторонняя пневмония, плеврит, экссудативный перикардит, ОПЖН, инфаркт миокарда)

9. Острый гастроэнтерит

10. Острый диабетический живот - особенно при манифесте сахарного диабета.

11. Болезни почек (почечная колика, острый гидронефроз, нефроптоз)

12. Болезни женских половых органов

Особенности болей при остром животе, что пациент всегда относительно точно знает когда они появились. И все болеутоляющие препараты если и дают эффект, то он непродолжительный. Это и вынуждает в конце концов вызвать скорую помощь.

Причина развития таких болей - раздражение брюшины. Это оболочка внутри живота, которая защищает другие внутрибрюшные органы и содержит множество нервных окончаний. При катастрофе в брюшной полости воспаление, гной или ферменты из желудка, желчного пузыря или кишки попадают на брюшину, вызывая боль.

Может быть такое ощущение, что мышцы передней брюшной стенки резко сократились и не расслабляются. Больному хочется лечь на бок, прижав колени к груди или согнуться сидя, так как такие вынужденные позы уменьшают боли. Например, при разрыве (перфорации) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боли носят "кинжальный" характер. Пациенты рассказывают, как будто на фоне полного здоровья ощущают резкий удар "кинжалом" в живот.

Боль может сопровождаться сухостью во рту, рвотой, чаще не приносящей облегчения.

Особенности современных острых заболеваний брюшной полости в том, что при остром животе практически не проявляются классические симптомы, которые смазаны большим содержанием консервантов в питании, а также с бесконтрольным приемом антибиотиков и других препаратов в течение жизни

Главное запомните! При остром животе категорически нельзя НПВС или обезболивающие. Если боли в животе все таки появились, для снятия болей можно выпить спазмолитики и срочно обратиться к врачу.

Мой паблик ВКонтакте

https://vk.com/hirurg_perm

Практика подсказывает, что не всегда людям понятно когда же идти к флебологу. Делюсь с вами этой полезной информацией.

Для ответа на этот вопрос достаточно посмотреть на ноги с венами и найти следующие состояния:

+ одновременно много синих звездочек, а также жалобы на боли, тяжести и т.п. или отеки. Особенность болей, они имеют четкую связь с временем суток и длительным сидением или стоянием.

+ скопления вен на внутренней поверхности голени ближе к колену

+ протяженные расширенные вены толще 4 мм, или "с палец"!

+ скопления вен спереди и по наружной поверхности бедра, то есть вверху ноги. Иногда эти вены переходят на голень.

+ расширенные вены в паховой области и ниже по бедру.

И вообще, насчет такой ситуации - мелкие звездочки на ногах. Считается, что это "ничего такого". Тем более, что звездочки "есть у всех", то есть встречаются, по разным данным, у 40-70% людей во всем мире.

А еще как правило врачи на приеме в поликлинике их не замечают. А происходит это отчасти от того, что плохо понятно, что же делать с этими самыми звездочками.

Отчасти проблемой звездочек на ногах занимается эстетическая флебология. И в середине 90-х годов было модно их бездумно склерозировать, без предварительного УЗИ вен. Поэтому стоило это дорого, а повторно звездочки появлялись обычно очень скоро. До сих пор на приеме периодически всплывают жертвы сторонников этого подхода.

На данный момент не очень ясно, каким образом именно звездочки вызывают вышеописанные боли и тяжести. Однако, чаще всего жалуются на ноги пациенты, у которых "всего лишь" звездочки на ногах.

Примерно у половины людей с такими звездочками неожиданно появляются синяки, бывают боли в области звездочек. А иногда (в 2% случаев) — бывают кровотечения из таких мелких звездочек!

А если звездочки на стопах, то это считается риском образования язвы голеней и называется флебэктатическая корона.

В разное время развития флебологии врачи всего мира пытаются делать УЗИ вен при наличии только звездочек. И находят примерно в половине случаев вены, по которым кровь течет в обратном направлении, то есть их надо удалять.

Специально для любителей пруфов: P. Thibault et al. (1990), G.M. Somjen et al. (1993), C.A. Engelhorn et al. (2017).

Особенность всех исследований: чем лучше используемый УЗИ аппарат, тем выше качество осмотра и количество выявленных патологических варикозных вен.

Поэтому к врачу надо, когда кроме мелких звездочек есть тяжесть, усталость ног и отеки!

Мой блог ВКонтакте:

https://vk.com/hirurg_perm

Жила была женщина, которая однажды очень хорошо покушала. Настолько хорошо, что появились боли в верхних отделах живота, при чем очень сильные.

И эти боли были очень долго - около 4 месяцев, то сильнее, то слабее.

При фиброгастроскопии (ФГС) нашли язву желудка, которую очень интенсивно пытались лечить. Эффект был, но очень непродолжительный. Вскоре боли стали усиливаться после еды.

При контрольном ФГС обнаружили полип желудка больших размеров. Так как не сходилась картина язвы и полипа, ради второго мнения сделали ФГС еще раз, на котором написали подслизистое образование желудка.

Конечно была биопсия, по которой пришла стенка желудка с небольшим воспалением, гастрит.

При ФГС в стационаре описали так называемую аберрантную поджелудочную железу. То есть участок поджелудочной железы в стенке желудка. А то, что приняли при первом ФГС за язву - выводной проток этой самой железы в стенке желудка.

Пролечили пациентку по схеме острого панкреатита, боли прошли, анализы нормализовались. При чем при "пост-фактум" оценке симптомов и жалоб больной реально картина была больше похожа на острый панкреатит.

Мой Вконтакте:

https://vk.com/hirurg_perm

Оперировал однажды пациентку лапароскопически (через проколы). Поступила в плановом порядке с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Впервые она заболела за 4 месяца до обращения, естественно после погрешности в еде, употребления большого количества жирной пищи. До этого ее никогда ничего не беспокоило и соответственно она не обследовалась.

При обследовании по УЗИ обнаружили камни в желчном пузыре. А так как воспаление в желчном пузыре было не острое, пациентка была направлена на плановую операцию. С обследованием особенно не торопилась, поэтому и прошло 4 месяца.

Надо сказать, что рекомендаций по питанию она особенно не придерживалась. Во время беседы при поступлении отмечала, что боли в животе периодически возникали. При плановой операции желчный пузырь изменён, почти как острый (флегмонозный).

Камни на фото (специально распечатал и сфотографировал их на фоне линейки при увеличении для красоты), они меньше сантиметра. Диаметр желчных протоков также около 5-6 миллиметров. Получается, что промедление конкретно в этой ситуации могло привести к неприятным последствиям. Мелкие камни при поедании жирной пищи могли бы выйти в желчный проток и вызвать желтуху.

Или бывает, что на фоне сильных болей камень проскакивает через желчные пути, травмируя их. А когда протоки начинают заживать после такой травматизации, формирующийся рубец может конкретно сузить просвет, вызывая также желтуху. В такой ситуации на результаты лечения влияет даже индивидуальное анатомическое расположение органов. Пациента требуется очень детально обследовать, исключать рак.

Главное, что также чаще всего, к сожалению, одной операции "через прокольчики" будет недостаточно. Лучше обращаться за помощью своевременно.

Мой блог ВКонтакте:

https://vk.com/hirurg_perm