Обратилась пациентка с длительным течением ревматоидного артрита. Наблюдалась у ревматолога в поликлинике, получала базисную терапию, самочувствие было более-менее стабильным.
Но случилось обострение, усилились боли в спине и ногах, ревматолога в поликлинике уже не было и пациентка решила обратиться к неврологу частного центра.

И с этого времени начинается новая глава в лечении, от которого у меня невольно кривится лицо.
Всё со слов пациентки, протоколы либо не выдаются, либо предусмотрительно не были мне показаны.

Первым делом, была отменена основная терапия (метотрексат), потому что «она разрушает кости», причем качественно отменена, так что пациентку уже не переубедить.
Вторым делом, начат курс инъекционной лекарственной терапии, который включал в себя:
💉препараты коллагена (сомнительно, но ладно),
💉глюкокортикостероидов в количестве 7 (!) штук, причем не внутрисуставно, а куда-то рядом (для сохранности костей, вероятно),
💉серия уколов PRP - плазмы обогащенной тромбоцитами (запрещена при активных аутоиммунных заболеваниях);
💉инъекции гомеопатических препаратов, которые пациентка ставит по сей день - финальный аккорд, добивающий мое слабое сердечко.

Сама пациентка от всего буйства препаратов чувствовала некоторое облегчение, а к ревматологу пришла из-за отпуска невролога, ведь «нужен еще один укол, чтобы почувствовать себя хорошо».

Объективно, у пациентки высокая лабораторная активность, припухшие суставы с выпотом и утолщением оболочки сустава

И несмотря на длительный стаж заболевания и жизненный опыт, представления, что такое ревматоидный артрит нет.
Пациент не обязан знать все тонкости и нюансы своей болезни, но совсем не лишним будет, хотя бы в общих чертах, понимать, что происходит с организмом. Он, все-таки, один раз на жизнь выдается.

—-----

Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое аутоиммунное (задействуется приобретенный иммунитет) и аутовоспалительное (врожденный иммунитет) заболевание суставов и внутренних органов, которое не предполагает безмедикаментозного ведения.

К сожалению, болезнь не удается затормозить ни БАДами, ни пиявками, ни иголками, ни прочими злоупотреблениями доверчивости людей.
Высокая воспалительная активность, которая в большинстве случаев сопровождает РА, наносит куда больший вред организму, чем методы основной терапии.
Чем раньше начато лечение (в идеале, до 3 месяцев), тем больше шансов на ремиссию.

Про гомеопатию и писать ничего не буду, надеюсь сторонники этого вида терапии меня не читают.

Другие площадки: телеграм, Дзен, ВК.

Обратился пациент с болью в пальцах стоп.
Началось с воспаления суставов первого пальца, потом перешло на суставы остальной стопы.
Воспаление сомнений не вызывает, суставы сильно припухшие и болезненные при пальпации.
При лабораторном исследовании воспаление тоже подтверждается - СОЭ более 40 мм/ч, СРБ больше 50 мг/л. Пациента спешно сориентировали к ревматологу и даже удалось довольно быстро попасть на консультацию, где был установлен правильный диагноз.

Но насколько своевременно был прием?

При детальном расспросе выясняется, что в течение многих лет беспокоят периодически повторяющиеся боли и покраснения глаз, офтальмологом диагностирован “Иридоциклит”, назначалось местное лечение, но атаки все равно повторяются с разными интервалами.

Около трех лет назад начало сильных болей в суставах кистей, подозревался ревматоидный артрит, но до окончательного диагноза дело не дошло, критерии не набирались, боль как-то сама затихла.
Затем был эпизод одностороннего воспаления в коленном суставе, тоже без конкретного диагноза.

И наконец, в течение последних пары лет близкие обратили внимание на ограниченную подвижность в позвоночнике.

Назначенные дополнительные исследования последним кусочком пазла закончили общую картину:
На снимках позвоночника вертикальные костные разрастания (синдесмофиты) с признаком анкилозирования и положительный антиген HLA B27.

Диагноз: «Аксиальный спондилоартрит» (он же анкилозирующий спондилит, она же болезнь Бехтерева).

Лечение расписано, но часть времени безвозвратно утеряна.
———-
Группа серонегативных спондилоартропатий, в которую входят аксиальный спондилоартрит (рентгенологический и нерентгенологический), псориатический артрит, реактивный артрит; артрит, ассоциированный с ВЗК; недиффернцированный периферический спондилоартрит - это мультидоменные заболевания с поражением:
❗️Позвоночника
❗️Суставов (в виде артрита и/или дактилита)
❗️Кожи (псориаз)
❗️Энтезисов (мест прикрепления сухожилий/связок к костям)
❗️Глаз (увеиты)
❗️ЖКТ (воспалительные заболевания кишечника).

У кого-то будет только один домен, у второго несколько, у третьего все сразу.

А дебют заболевания может произойти с любого проявления, в том числе, с поражения глаз.

Для серонегативных артропатий в общем (и аксиальном спондилоартрите в частности) характерно поражение глаз в рамках увеита.

Увеит - это воспаление сосудистой оболочки глаза.

В большинстве случает это острый односторонний процесс с поражением переднего отдела глаза (между роговицей и радужкой) - ирит (воспаление радужки) или иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела).

Если офтальмолог не может найти причину воспаления глаз и говорит, это «что-то аутоиммунное», стоит посетить ревматолога, потому что течение может быть прогрессирующим вплоть до потери зрения.

Берегите себя.

————

ТГ

Обратилась пациентка с жалобами на боль в стопах практически постоянного характера, усиливающаяся ночью, вместе с жжением и покалыванием.

Я уже искоса поглядывал на противоположную дверь, где у нас заседает невролог, потому что боль типично нейропатическая.

Мне в ответ предъявляют выписку от ревматолога, где четко пропечатанными буквами стоит диагноз “Серонегативный артрит” с не замудренным лечением - метилпреднизолон в средней дозировке на месяц.
Но пациентка пила дольше, потому что не помогал.

Продолжая изучать выписку обратил внимание, что пациентку честно пытались исследовать:

• проверили ревмотесты и антитела - всё отрицательно,

• сделали УЗИ - слабый синовит голеностопных суставов,

• получила консультацию эндокринолога - выявлен сахарный диабет (!).

Но диагноз всё равно “Артрит”, лечение всё равно гормональными препаратами.
Пациентка лечилась в течение года, без всякого улучшения для себя.

Мной при осмотре никаких признаков артрита обнаружено не было, по УЗИ сохранялся небольшой выпот, без признаков активного воспаления.

Более нужное в данном случае ЭНМГ (электронейромиография) подтвердило выраженную полинейропатию.

В итоге диагноз «Серонегативный артрит» был снят ввиду несоответствия никаким критериям и здравому смыслу.
Терапия сахарного диабета усилена эндокринологом.
Лечение нейропатической боли у невролога.

Новость не такая прогрессивная, как та, которую мы обсуждали здесь, но тоже заслуживает внимания.

В начале года я отвечал на вопрос, применимо ли лечение “лимфоцитарной аутовакцинации” в отношении ревматоидного артрита. Тогда высказался больше в негативном в ключе.

Но появляются новые работы, которые заставляют пересмотреть свои знания.

В частности, поговорим про CD19 CAR T-Cell, метод известный в гематологии, на который положили глаз и ревматологи.

Что у нас есть?
В-клетки (В-лимфоциты) - тип защитных клеток приобретенного иммунитета, могут вырабатывать антитела, которые нужны для противостояния чужеродным агентам.
При “предательстве” творят немало бед, такие как развитие аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, системный склероз, полимиозит, ревматоидный артрит), а также способны мутировать в злокачественные клетки - В-клеточные лимфомы, хронический лимфолейкоз и др.

Т-клетки - другие клетки приобретенного иммунитета, которые распознают и уничтожают все чужеродное.

CD19 - белок расположенный на поверхности В-лимфоцита с самого его рождения, по пути взросления теряется (когда В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки).

Технология CAR (химерный рецептор антигена) - белок, который может очень избирательно связываться с конкретными антигенами, которые активируют Т-клетки.
Такая технология позволяет перепрограммировать иммунные клетки человека за пределами его тела на уничтожение неугодных клеток.
Источник:

Как известно, одним из ключевых факторов в развитии аутоиммунных заболеваний вообще и СКВ в частности, является гиперактивация В-клеток с выработкой избыточного количества антител, формированием иммунных комплексов на фоне чего повреждаются ткани организма.

Чем лечат сейчас (на приеме СКВ)?
Лечение, помимо НПВП, гормонов и иммуносупрессоров, включает в себя генно-инженерные препараты, в частности белимумаб или ритуксимаб - антитела блокирующие созревание В-клеток, но, как показывает практика, не полностью.

Суть метода CD19 CAR T-Cell
Забор собственных Т-лимфоцитов пациента, перепрограммирование через химерные рецепторы (CAR), параллельном проведении лимфоцитарно-истощающей
химиотерапии, а затем в возвращении измененных клеток обратно пациенту, которые являются лицензированными “киллерами” В-клеток.
Как показывают исследования, это более эффективно истощает пул В-клеток.

Есть работы, позитивного результата при СКВ, в виде стойкой безлекарственной ремиссии: ссылка 1, ссылка 2.

Системном склерозе: ссылка 1, ссылка 2.

Антисинтетазном синдроме: ссылка

Пациентов не так много, длительных наблюдений пока нет.

Зато много исследований есть у коллег-гематологов, которые давно лечат CAR-T терапией В-клеточные злокачественные образования.

Результаты лечения В-клеточной лимфомы и хронического лимфолейкоза: полное выздоровление у 55% пациентов.

Острый лимфобластный лейкоз: полное выздоровление в диапазоне от 62% до 86%, причем большинство из них представляют собой глубокие ремиссии.

Множественная миелома: общий уровень ответа на лечение составляет 73–98%
Источник:

Но у всего должна быть и обратная сторона, какие последствия?
- Острые токсические явления, более выраженно в течение первого месяца.
- Истощение В-клеток (аплазия) в 25-38%.
- Гипогаммаглобулинемия 18–74%.
- Цитопения (анемия, тромбоцитопения и нейтропения) 15%.
- Инфекции (частоту проследить трудно, долгосрочно на это внимания не обращали).
- Рецидив - возникает, когда злокачественная клетка теряет целевой антиген. Это происходит у 20–28% пациентов с В-клеточной лимфомой, у 16–68% с острым лимфобластным лейкозом)
Поэтому сейчас исследуется нацеливание на два антигена, но тоже ускользание есть.

Итог. Метод действительно перспективный и интересный, который открывает новые перспективы в лечении пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Еще больше интересной информации: телеграм, Дзен, ВК.