0 просмотренных постов скрыто
Шигеллёз (дизентерия)
Меня в комментариях попросили рассказать про случаи шигеллёза, с которыми я встречалась на практике. Их было всего два, но они оба абсолютно нетипичные. Полноценный case report предоставить не смогу, потому что не было привычки документировать да и некогда, поэтому расскажу, как запомнила )
Кратко напомню, о чём пойдет речь.
Шигеллы -- грамотрицательные факультативно анаэробные (могут дышать кислородом, могут не дышать) бактерии, возбудители дизентерии. Инфицирующая доза очень низкая, восприимчивы только люди, передача происходит фекально-оральным путем. Вспышки чаще всего обусловлены употреблением зараженной пищи (то есть, кто-то не помыл руки после туалета и пошёл готовить еду). В человеке обитают в толстом кишечнике, вызывая воспаление и изъязвление его стенки.
Клинически шигеллез проявляется, как колит: спастические боли в нижней половине живота, частый кашицеобразный стул с примесью слизи/крови/гноя, болезненные позывы на дефекацию без последующей дефекации (тенезмы) + стандартные симптомы инфекции: слабость, вялость, недомогание, ломота, повышение температуры тела. Про возможность к хронизации в разных источниках пишут разное, то ли может долго персистировать в организме, то ли нет.
В бытность мою поликлиническим врачом, обратилась ко мне молодая девушка 20ти лет. Она была очень взволнована, плакала, дрожала и поначалу даже не могла объяснить, что её ко мне привело. Протянула мне два листка А4 с заключением гематолога и заключением КТ всего организма. Гематолог написал: генерализованная лимфаденопатия. ПЭТ всего организма в экстренном порядке!!! Ничего себе, думаю, какие серьёзные подозрения на онкологию.
Как оказалось, девушка в течение 1,5 месяцев субфебрильно лихорадила, у неё была выраженная слабость, отсутствовал аппетит, болел живот без четкой локализации, как в средних, так и в нижних отделах, стул был кашицеобразный, по нескольку раз в сутки. Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу со своей симптоматикой, была обследована на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллу, шигеллу, иерсинии) методом ПЦР -- результат был отрицательный. За давностью лет не помню, какие ещё исследования ей проводили, но точно были признаки воспалительного заболевания кишечника и назначалась противоспалительная терапия, однако, без эффекта.
На УЗИ органов брюшной полости были обнаружено увеличение мезентериальных лимфоузлов. Проверили лимфоузлы в других локализациях -- тоже увеличены. В общем анализе крови был лейкоцитоз до 15 тысяч лейкоцитов, сдвига формулы не помню. Из лимфоузлов и лейкоцитоза пациентка была направлена к гематологу. Гематолог заподозрил онкологию, но на всякий случай направил еще к инфекционисту.
Начинаю выяснять эпиданамнез. Примерно за 2-3 недели до первого обращения к врачу, пациентка со своей подругой ездили отдыхать на черноморское побережье. Питались в общепите, употребляли в пищу морепродукты, приготовленные на гриле. В один из дней обеим девушкам стало плохо: появилась боль в животе, была рвота, жидкий стул, невысокий подъём температуры. Они самостоятельно принимали энтеросорбенты, симптомы купировались в течение пары суток. Подруга пациентки выздоровела полностью, а у пациентки сохранялся дискомфорт в животе, была слабость и сниженный аппетит.
В итоге, по возвращению домой у нее началась субфебрильная лихорадка, выраженная слабость. При осмотре, действительно, пальпировались все группы лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые. На КТ органов грудной и брюшной полости так же были описаны увеличенные внутригрудные и мезентериальные лимфоузлы. Да, можно подумать об онкологии, но меня очень заинтересовал эпиданамнез. Я предложила ей сдать ещё раз анализ кала на сальмонеллу и шигеллу, только уже не методом ПЦР, а сделать полноценный бакпосев. И сразу после сбора кала на анализ я назначила Ципрофлоксацин, с учётом клинической картины и эпиданамнеза.
Спустя 5 дней пришёл положительный посев на сальмонеллёз, возбудитель был чувствителен к Ципрофлоксацину. То есть, я ожидала, что назначенное лечение полностью купирует все симптомы пациентки. Однако, когда она пришла спустя неделю, жалобы на боли в животе и частый кашицеобразный стул с примесью слизи сохранялись, хотя температура тела нормализовалась и в целом самочувствие улучшилось. Озадаченная, я предложила ей повторно сдать бакпосев кала.
Материал из поликлиники тогда отвозили в бактериологическую лабораторию больницы Боткина и обычно результаты приходили оперативно. Но результат моей пациентки задерживался. Тогда я позвонила в лабораторию и почему-то на том конце трубки очень обрадовались моему звонку ) Как оказалось, бактериологи затруднялись с идентификацией того, что выросло. Когда я рассказала им клиническую картину и эпиданамнез, моя собеседница облегченно выдохнула: мы так и думали, что это шигелла! Какую именно вырастили, не помню, но какую-то не слишком злую. В итоге я назначила повторный курс антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и больше эту пациентку не видела. Видимо, выздоровела )
Что здесь получилось: она сумела одновременно заразиться и сальмонеллёзом, и шигеллёзом. Две инфекции в одной локализации взаимно отягощали течение друг друга. Увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз, лихорадка, интоксикация -- признаки того, что сальмонелла вышла из кишечника в кровь и проникла в другие органы. В это время шигелла хозяйствовала в толстом кишечнике, вызывая боли в животе и нарушение стула. Почему в первом бакпосеве не выросла шигелла, я не могу сказать. Возможно, при активном сальмонеллёзе, ей было не очень комфортно и до лаборатории она не доехала.
До того, как я начала работать в лаборатории, результат анализа был для меня истиной в последней инстанции. Сейчас я понимаю, как многое может повлиять на этот самый результат и если я вижу что-то, что выглядит, как кишечная инфекция, я продолжу поиски возбудителя, даже если предыдущие анализы ничего не выявили. Вывод можно сделать стандартный: не лечите анализы, лечите пациента)
Показать полностью
Ответ на пост «О важности эпиданамнеза (амёбиаз)»2
А я тоже пациент, который принес диагноз врачу. Только мне врач не поверил и убедил в обратном. В середине июня я стала кашлять. Пришла к врачу, трахеит. Окей, пошла на флюорографию, лёгкие чистые. Сестрёнка мне сказала, а вдруг у тебя коклюш, сильно кашляешь. Во время следующего приема врача спросила за коклюш. Мне врач сказал нет, там картина другая, мол, у меня мокрота отходит, а при коклюше нет. Хорошо, я поверила, все таки я не училась на врача. Через 2 недели больничный закрыла (сама до сих пор не знаю зачем, хотя мне стало немного лучше), в карте был указан трахеит. А через неделю я пришла снова к врачу. Опишу всю картину. С самого начала меня беспокоил только кашель, никакой температуры и соплей (а в карте мне написали классические симптомы ОРВИ, температура якобы 38,5 и все остальное). Он был сильный, удушающий, я задыхалась во время кашля, он был такой сильный, что мне казало, что глаза из орбит вытекут вместе с мозгом. После кашля рвота, а во время кашля неконтролируемое мочеиспускание. Несколько раз теряла сознание во время кашля. Но только после того как лопнули капилляры в глазах все зашевелились. У меня были синяки вокруг глаз, а сами глазные яблоки были бордового цвета от кровоизлияния. Только после этого мне сказали сдать анализ на коклюш. Я пошла сдала платно, положительно. Это-коклюш. Прошел месяц! Прежде чем мне поставили этот диагноз, я месяц мучалась, хотя в самом начале спросила, а вдруг это он? И в самом начале не было правильного лечения. Я до сих пор кашляю, но уже не так часто и сильно, коклюш может длится до полугода. Хотя бы стала спать спокойно, но ни о какой активности и речи быть не может, задыхаюсь и кашляю. Но считаю, что момент лечения был упущен
Ответ на пост «О важности эпиданамнеза (амёбиаз)»2
Расскажу свою историю самодиагноза.
У меня с детства были проблемы с ЖКТ.
Гастрит лечили лет с 12 с переменным успехом. Я знал о своих проблемах и старался (временами в период обострения) соблюдать диету. И она, собственно, помогала.
Все изменилось лет пять назад.
Я заметил, что не могу есть жареное мясо. В шашлыках, плове, гриле и прочем. Хотя очень, очень-преочень люблю его.
Поел мяска, через два-три часа бегу на горшок, где происходит извержение вулкана. Прям стабильно и гарантированно.
Гастрит, думал я и садился на диету. Стол номер пять. Она мне естественно помогала.
Поэтому я снова ел мяска - шашлычок и снова ловил извержение.
В один момент мне это жутко надоело и я пошел к гастроэнтерологу. Ну как пошел. В поликлинике он был один и в отпуске а потом ушел/шла на больничный. Пришлось идти в платную клинику ( Потом я узнал, что это один и тот же гастроэнтеролог, что в бесплатной что в платной, других в нашем маленьком городе просто нет).
Она назначила мне исследование, ФГС и определила хеликобактери. Прошел курс ( сидя на диете понятное дело) и вроде даже как помогло. Месяца на два. А потом, шашлычок и здравствуй эйяфьядлайёкюдль.
Мне пизда, подумал я. У меня рак\хуяк,
Начал курить форумы.
Не, у меня панкреатит сказали мне форумы.
Фух, выдохнул я.
Пей ферменты, говорили мне форумы, принимай смекту и все будет збс.
Ладно, сказал я. И начал принимать ферменты перед шашычком/грилем/пловом.
ИИИИИ...мне это начало помогать!
Правда в соотношении 50 на 50. Одни раз поможет, другой неа. Здравствуй вулкан.
Дошло до того, что я к любой подобной вечеринке начинал готовится задолго до ее начала.
С утра ел очень мало и такую, постную пищу. Потом ,часа за четыре, растворял пакетик смекты. Затем, непосредственно перед началом пил еще пакетик смекты. Во время еды принимал пищеварительные ферменты и запивал все еще пакетиком смекты.
Помогало, как я говорил с пятидесятипроцентной вероятностью.
Да че за нахуй ебаный врот! - думал я, просматривая ролики о панкреатите.
И в одном из роликов ,которые у меня шли уже буквально фоном, в то время как на основном экране я рублися в какую-нить стрелялку, я услышал то, что буквально перевернуло мою жизнь.
Там чувак в халате доктора, объяснял устройство ЖКТ. А еще он сказал, что все вот эти ваши ферменты, которые вы глотаете килотоннами нифига не работают без (барабанная дробь) ебаной, блять ЖЕЛЧИ!
ЖЕЛЧЬ!!!!!
А именно: спазм сфинктера Одди.
Я начал рыть, курить и копать. Если в ЖКТ не попадет желчь из непосредственно желчного пузыря, то ферменты просто проходят мимо.
Я докопался до массажа сфинктера Одди. Я просмотрел кучу видео про желчный пузырь, я научился делать массаж этого сфинктера.
Очень коротко: три пальцы вверх от пупка, три вправо. Давим внутрь со всей мать его силы, стараясь нащупать позвоночник . Давим секунд тридцать. Давим чем то плоским. Можно всеми пальцами, можно узкой частью телефона. Будет больно. Надо ждать пока боль уйдет. Затем понимаемся на палец вверх и продолжаем давить. И еще вверх, до самых ребер.
Делать массаж непосредственно перед приемом пищи.
Я начал делать массаж этого сфинктера и вуаля! Я могу есть мать его мясо! Жрать! Обжираться!
Нет, мой гастрит никуда не делся. Но я забыл про эти ебаные вулканы.
Так что если у вас схожие признаки, погуглите про сфинктер одди, возможно это вам поможет.
Показать полностью
О важности эпиданамнеза (амёбиаз)2
Однажды ко мне на прием пришла женщина и сказала: доктор, у меня амёбы! Интересное начало, подумала я. Амёбиаз для наших краёв большая редкость, случаи преимущественно завозные.
Пациентке было на тот момент 55 лет и последние 5 лет её беспокоили периоды вздутия живота, болей в нижней части живота, усиливающиеся при дефекации, частого жидкого стула небольшими порциями, с примесью слизи. Заболевание текло волнообразно, но какой-то минимальный дискомфорт в животе был постоянно.
Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологам, обследовалась и лечилась в гастроэнтерологическом центре амбулаторно и стационарно. Гастроэнтерологи подозревали у нее ВЗК (воспалительное заболевание кишечника), неспецифический язвенный колит под вопросом. Действительно, при колоноскопии на слизистой толстого кишечника определялись многочисленные язвы.
Единственное, что смущало -- ей не помогала стандартная терапия. На противовоспалительной терапии НПВС становилось немного лучше, но полная ремиссия не достигалась. Попытки усилить терапию глюкокортикостеродами неизменно приводили к ухудшению клинической картины -- боли усиливались, кратность стула повышалась. На тот момент, как она оказалась у меня на приеме, решался вопрос о назначении биологической терапии инфликсимабом.
Где-то в череде госпитализаций, моя пациентка разговорилась с соседкой по палате. И та ей поведала, что у кого-то из её знакомых была похожая клиническая картина с ухудшениями на ГКС и по итогу это оказался кишечный амёбиаз. Пациентка высказала свою версию гастроэнтерологу и тогда её направили на консультацию ко мне.
Первым делом я выяснила, возможно ли было заражение в принципе. Я спросила, выезжала ли она за пределы РФ за месяц до заболевания? Как оказалось, выезжала в Турцию. Накануне выезда у нее были признаки кишечной инфекции -- невысокая температура, боли в животе, жидкий стул. Она приняла противодиарейный препарат и отправилась в путешествие. В Турции она пила бутилированную воду, питалась в общепите, употребляла морепродукты без термической обработки. Совокупность этих факторов -- нарушение местного иммунитета ЖКТ на фоне кишечной инфекции + поездка в страну с жарким климатом, питание в общепите, питье некипячёной воды, употребление еды, не прошедшей термическую обработку, действительно, могли привести к заражению амёбами.
Я попросила её сдать анализ кала на простейшие с консервантом. Именно таким способом можно обнаружить в кале нежные вегетативные формы простейших. Без консерванта их можно найти только при исследовании свежего кала, не позже, чем через 2 часа после дефекации. В противном случае, простейшие успевают погибнуть и разложиться.
По итогу пациентка принесла мне результат анализа, который подтвердил диагноз -- в кале были обнаружены вегетативные формы Entamoeba histolytica (дизентерийной амёбы). Паззл сложился: при назначении противовоспалительной терапии НПВС, воспаление слизистой становилось менее выраженным, пациентке был легче, но полной ремиссии не было, потому что причина воспаления -- амёбы -- сохранялись в кишечнике. При назначении ГКС, снижалась естественная иммунная защита слизистой и амёбы получали преимущество. Они могли размножаться интенсивнее и проникать в более глубокие слои слизистой оболочки с формированием кровоточащих язв.
Далее последовало самое сложное: лечение. Причем сложность не в самой терапии, а в отсутствии в РФ препаратов для лечения амёбиаза, помимо Метронидазола. Курс Метронидазола оказался неэффективным, хотя клиническая картина почти купировалась, но в кале сохранялись вегетативные формы амёбы. В итоге пациентка заказала через знакомых Паромомицин и после терапии у неё наступила полная клинико-лабораторная ремиссия. Контрольная колоноскопия подтвердила излечение -- слизистая толстого кишечника стала гладкой и розовой, язвы зажили)
Больше всего в этой истории меня удивил путь пациентки к диагнозу: случайная беседа избавила её от многолетних мучений с кишечником. Для себя в очередной раз сделала выводы: если что-то смущает в клинической картине, заболевание не реагирует на стандартную терапию или реагирует извращенно, следует тщательно покопаться в эпиданамнезе.
Вегетативная форма амёбы в кале, увеличение х1000.
Показать полностью
1
Дизентерия в полевых условиях (гл.4)
В первых трех главах рассказывается о том, как наши герои подцепили неприятную болезнь. Теперь о приключениях на пути в санчасть.
© 2024 Константин Оборотов
===
*** Глава 4. Приключения на пути в санчасть ***
Автобус был полупустой. Или полуполный, смотря с какой стороны посмотреть. Меня это порадовало. В случае неприятных эксцессов было пространство для маневра. В автобусе мы познакомились с двумя девчонками, примерно нашего возраста. Их звали Полинка и Каринка. Если, конечно, они нас не обманули. Девчонки склонны к немотивированному обману. Такая уж их природа!
- Едем с опасного задания, на котором получили ужасные ранения, - рассказывал я девчонкам нашу историю, - в какое место? Лучше не спрашивайте. Об этом не только говорить, вспоминать даже страшно. А по жизни мы очень богатые люди. Например, у Бориса свой небольшой заводик шампанских вин. Совсем небольшой. Размером с самогонный аппарат. Боря – крупный специалист по брожению, химик-технолог высшей категории. Знаете, что самое главное в производстве шампанского? Чтобы пробка не вылетела в неподходящий момент.
Так болтая всякие глупости, мы впятером скоротали время в пути. На наше счастье автобус довез нас до нашей остановки довольно быстро, примерно за час. Мы попрощались с девчонками и вышли из автобуса.
Как ни странно, все мы чувствовали себя неплохо, и опломбированный Боря и мы с Андреем тоже. Перед поездкой мы благоразумно ничего не ели и не пили, а температуру сбили обычным аспирином.
- А куда нам спешить, - сказал Боря, когда мы уже подходили к части, - лечь мы всегда успеем. Давайте, сходим в кафе, отдохнем. Тут есть совсем близко.
- Ну, нафиг, - засомневался я, - у нас же нет ни увольнительной записки, ни индульгенции от сержанта. Вдруг патруль?
- Там патрули не ходят, - уверенно заявил Боря, - один старослужащий, мой земляк, нарисовал мне четкий план маршрутов. Никогда они туда не ходят.
- Ладно, - согласился Андрей, - пошли, только быстро.
В кафе мы выпили по 2-3 довольно больших чашки кофе и пошли на пункт назначения.
- Э, братва, нет, не пущу вас, - заявил нам дежурный по КПП, - тут дежурный по части слоняется, злой, как собака. Его жена из дома выгнала, вот он ищет на ком зло сорвать. А у вас даже увольнительных нет. И записей про вас в книге увольнений нет. Да и вообще, вы кто такие? Вы даже присягу не приняли. При вас обязательно должен быть кто-то из настоящих военных. Хотя бы и рядовой. А вы как коты, слоняетесь, где хотите. Не пущу, даже не просите.
- Что же нам делать? – спросил я изумленный до глубины души.
Я понимаю, что солдату срочнику иногда трудно покинуть территорию части. Нужна увольнительная записка или надо совершать самоволку. Об этом много писали в статьях и книгах, показывали в фильмах. Но о трудностях проникновения в свою часть никто и никогда мне не сообщал. Насколько же реальная жизнь богаче и неожиданней всяких литературных произведений, даже фантастических!
- Вот что я вам посоветую, - задумчиво сказал дежурный, - дуйте на старое заброшенное КПП. Это около стадиона и старого сортира. Там аккуратно перелезете через забор и мелкими перебежками, незаметно доберетесь до санчасти. Теперь идите быстрее отсюда, пока вас не засекли.
После того, как мы с большим трудом перелезли забор около старого КПП, я почувствовал острую резь в животе и жесткие позывы прямой кишки. Сказалась живительная сила кофе! У моих друзей, включая апробированного Борю были те же болезненные ощущения.
- Значит, так, небольшие изменения в маршруте, - приказал Андрей, - перед санчастью посетим местный сортир с экскурсионными целями.
В помещении сортира было четыре аккуратно выпиленных дырки, при этом одно было занято старослужащим. Мы немедленно заняли три оставшиеся.
- Да тут у нас сегодня аншлаг, - пошутил солдат, - вы кто такие будете?
Ответом ему были два мощных пушечных выстрела, которые мы произвели с Андреем, и ругательство Бориса.
- Крепкий пластырь! Не отлепляется! Что делать-то? Сейчас меня на куске разорвет!
Но, слава Богу, Боря в последний момент сумел снять свои предохранители, и пробка с громким свистом вылетела в сопровождении кофейной струи.
- Ну, вы даете, мне показалось, что я на Байконур попал в момент запуска трех ракет. Двух небольших для околоземной орбиты. И третьей для полета в глубинный космос.
Солдат, удивляясь нашим способностям испражняться, поделился туалетной бумагой, и мы поспешили покинуть вонючее, хоть и гостеприимное заведение.
- Стой, кто идет такая! – неожиданно нас остановил окрик часового.
По неопытности мы случайно забрели на пост с часовым.
- Разводящий, - твердо ответил Андрей, отлично выучивший устав караульной службы.
- Разводящая ко мне, остальные на место!
Но мы подошли к нему втроем.
- И вот что мне теперь делать? – горестно спросил у нас часовой, - по идее я должен теперь вас всех перестрелять. Но это же глупо, хотя и по уставу.
- Тебя как зовут, служивый? - ласково спросил часового Боря.
- Магомед, - ответил часовой.
- Магомед, мы больные, идем в санчасть, ты в нас не стреляй, пожалуйста, брат, - попросил Боря, - экономь патроны. Возможно, мы и сами в санчасти подохнем.
- Ладно, не буду, брат, - пообещал нам Магомед. - Вот вы, русские, наверное. Объясните мне про устав. Там написано, нельзя пить, есть, курить, разговаривать, справлять естественные надобности. А онанизм, это как, естественная надобность?
- Это не надобность, а потребность, - пояснил Боря, - и не слишком естественная.
- Аллах акбар! – радостно ответил Магомед, - значит, я ничего не нарушил. Интересно, а женщину можно приводить на пост и заниматься с ней сексом? В уставе об этом ничего не сказано. Как вы думаете?
- Можно, но только при условии, что ты не будешь с ней разговаривать, - ответил Андрей.
Магомед продолжил тащить службу, а мы, наконец-то, добрели до санчасти.
- Группа дизентерийных больных в количестве трех рядовых прибыла в санчасть для прохождения лечения, - бодро доложил Андрей дежурному по санчасти.
- Как же вы не вовремя, - поморщился дежурный, - у нас тут генерал с внезапной проверкой. Ладно, как-нибудь выкрутимся.
...
Первоисточник:
===
Показать полностью
