Я не эндокринолог, но читать клинические рекомендации умею. Как и пользоваться ими. Поэтому, когда ко мне приходят пациентки с некоторыми назначениями, я впадаю в состояние, которое уважаемый fun_for_medicine (доктор эндокринолог Александр Циберкин) называет «эндокринжология».
Сейчас я разберу клинические рекомендации конкретно по части «ТТГ и планирование беременности/беременность». За всем остальным уже обращаться к коллегам.
1. Нормы ТТГ при планировании беременности – 0,3-4,0.
2. 2,5 – это целевой уровень для тех, у кого уже есть заболевание щитовидной железы
3. Для исключения гипотиреоза рекомендуется исследовать функцию щитовидной железы (ТТГ и свТ4) на этапе планирования беременности женщинам, у которых ранее было выявлено повышение уровня антител к щитовидной железе и/или ультразвуковые признаки АИТ. У этих женщин рекомендуется контролировать уровень ТТГ в каждом триместре беременности.
Поэтому если на этапе планирования гинеколог не назначил вам анализ на ТТГ, при том, что ранее у вас не было выявлено никаких нарушений со стороны щитовидной железы, то никакой ошибки с его стороны не было.
4. При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, свТ4 через 2–3 месяца, а также определение содержания АТ-ТПО. Если у вас выявили ТТГ, например 7,0, а свТ4 в норме, то это не означает, что сразу надо начинать приём эутирокса. Нет, необходимо дообследование!
Для подтверждения наличия у пациента стойкого субклинического гипотиреоза требуется повторное определение уровней ТТГ и свТ4 через 2-3 месяца, поскольку в ряде случаев повышение ТТГ может быть транзиторным и вызвано рядом причин:
- перенесённой тяжелой нетиреоидной патологией,
- подострым, послеродовым или «молчащим» тиреоидитом,
- приемом лекарственных препаратов (в т.ч. амиодарона**, лития карбоната),
- феноменом макроТТГ.
При уровне ТТГ < 10 мЕд/л эутиреоз (нормализация уровня ТТГ) спонтанно восстанавливается в 20–50% случаев.
5. У беременных с явным и субклиническим гипотиреозом (получающих или не получающих заместительную терапию), а также у женщин, относящихся к группе риска по развитию гипотиреоза (носительницы антител к ЩЖ, после гемитиреоидэктомии или получавшие в прошлом натрия йодид), уровень ТТГ рекомендуется определять примерно каждые 4 недели до середины беременности и еще как минимум один раз около 30-й недели.
6. При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия рекомендуется: женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 4 мЕд/л и < 10 мЕд/л. Если на этапе планирования ТТГ было нормализовано, а при беременности выросло, то его необходимо корректировать.
При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия может быть рекомендована: женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 2,5 и < 4 мЕд/л, женщинам при отсутствии АТ-ТПО, но с содержанием ТТГ > 4,0 и <10 мЕд/л
Теперь объясню этот пункт. Видите ли, поскольку не было клинических испытаний на беременных в виду неэтичности данных исследований, то однозначно сказать «только так» мы не можем. Поэтому звучит формулировка «может быть рекомендовано». Это как с запором: 2 дня нет стула – можно попить слабительное. Вполне возможно, что на третий день ты сам сделаешь свои дела. Но со слабительным вероятность больше.
Так и тут: если нет предрасположенности к нарушению работы щитовидной железы (о чём говорит отсутствие Ат к ТПО), то повышение ТТГ может быть транзиторным и пройдёт самостоятельно. Поэтому при попадании его в интервал > 4,0 и <10 мЕд/л, нет острой необходимости в его снижении. Однако, если вдруг у такой женщины прервётся беременность, то всех собак повесят на несчастный ТТГ (хотя дело может быть в хромосомной аномалии, но кому какое дело). Поэтому зачастую мы имеем дело с перестраховывающимся назначением левотироксина натрия
Я рассмотрела вариант с повышением ТТГ – есть ещё вариант, когда ТТГ падает ниже нормы. Там тоже не всё так просто.
И ещё: вне зависимости от того, насколько вырос ТТГ, йод принимать необходимо! Это профилактика кретинизма у плода и один из гарант правильной закладки щитовидной железы
И ещё одно, совсем не в тему данного поста. Я консультирую на сайте «Спроси врача», как и достаточно большое количество других врачей. И иногда в силу своего характера не могу пройти мимо неправильных назначений – я пишу личное сообщение врачу, о том, что его назначение несколько некорректно и даю ссылки на основании чего я сделала вывод.
Обычно мы разбираем случай и в целом, далее довольно неплохо общаемся с коллегами.
Но недавно, как раз на фоне вопроса про коррекцию ТТГ у беременных, мне прилетел вот такой вот ответ:
«Рекомендации я не из головы беру, а из практики более опытных коллег и клинического опыта. И я далеко не со всеми Вашими рекомендациями согласна, однако считаю не очень этичным ставить «Не нравится» (на сайте можно ставить пальчики вверх или вниз) на альтернативное мнение другого специалиста и не соглашаться с другим мнением. У всех у нас свой опыт, и свои взгляды на лечение. А работать только по клиническим рекомендациям - это значит отключать голову и не мыслить клинически. Я понимаю Вашу враждебность в сторону нового врача на сайте, но разделять такой характер общения с Вами не хочу. Рада знакомству, Валерия!»
К сожалению, пока доктора будут игнорировать клинические рекомендации и следовать практике более опытных коллег (особенно если те на клинические рекомендации с трёхметровой колокольни испражнялись), то мы будем сталкиваться с назначениями «до кучи» и «на всякий случай».
Как обычно, если у вас есть вопросы и вы стесняетесь озвучить их тут, можно задать в директ gynecolog_By4enko. Отвечаю медленно, но верно
