В.: У меня есть снижение слуха, сочетающееся с шумом в ушах. Поможет ли мне слуховой аппарат?

О.: В большинстве случаев ношение слухового аппарата при любой, даже незначительной потере слуха - помогает при тиннитусе. Тем не менее, так как процесс "отучения" от тиннитуса довольно длителен, ответить точно на этот вопрос можно только при пробном ношении аппаратов, хотя бывают случаи, когда разница в интенсивности тиннитуса заметна сразу после включения слухового аппарата.

В.: У меня нет снижения слуха, по аудиограмме говорят "норма", но в ушах шумит. Может ли помочь слуховой аппарат?

О.: Ответ на этот вопрос неоднозначен. Если на аудиограмме *вообще нет* неравномерностей - зубцов, лакун, пиков - то не поможет. Если неравномерности есть - то может помочь, однако опять же - только пробное ношение нам даст точный ответ.

В.: В чем суть применения СА при тиннитусе?

О.: В корректировке работы слуховой системы, выключающей механизм возниконовения тиннитуса.

Expl.: При нарушении слуха механизм возникновения тиннитуса основан на компенсации органов чувств. Как это происходит:

- звук попадает на барабанную перепонку, передается косточками на овальное окно улитки, переходит в движение эндолимфы и тем самым в "качание" ВВК, при этом звуки разной частоты приводят к стимуляции разных зон улитки, при этом в усилении свуков интенсивностью ниже 50 дБ учавствуют НВК;
- "качание" ВВК вызвает электрический стимул, который по волокнам слухового нерва (также соответствующим частоте) передается в кору головного мозга, и вызывает ощущение звука;
- слуховая кора головного мозга получает электрический сигнал, и оценивает его качество - громкость и равномерность, и при любом нарушении подает сигнал "усилить";
- сигнал приходит по слуховому нерву на НВК, и в принципе они должны добавить амплитуду базилярной мембраны, чтобы вызвать усиление стимуляции ВВК, но при нарушении в проведении этой команды (волокна слухового нерва) или в работе НВК и ВВК усиление получается искаженным, или недостаточным;
- слуховая кора мозга опять получает "некачественный" сигнал, подает команду его "исправить" - получается замкнутый круг, побочным эффектом которого является *гиперстимуляция* соседих с нарушенным участком зон улитки - что и выражается в слышимом шуме в ушах.

Таким образом, если мы исправим неравномерность восприятия звука пациентом, мы выключим этот порочный круг, и тем самым, "выключим" же тиннитус. Надо отметить, что для слухопротезирования при тиннитусе требуется как правило несколько иной подход, нежели при просто при коррекции потери слуха, ввиду маскировки тиннитусом собственно порогов слуха.

В.: У меня есть неравномерность слуха, но нет степени потери слуха, все в пределах нормы, стоит ли мне носить аппарат?

О.: Если есть тиннитус и он мешает - стоит *попробовать* применить слуховой аппарат. Чего точно не стоит делать - идти и покупать аппарат без пробы.

В.: Мне говорят, что если я надену слуховой аппарат, мне станет хуже и я оглохну.

О.: Если говорить честно, тоСА не влияют на организм никак, ни "если носить - оглохну", ни "буду носить -вылечу тугоухость". СА, как и очки, *помогают организму правильно работать*, и когда мы вынужденно остаемся без них - нам тяжело. При этом если без очков и без СА пробыть подольше - мы снова привыкнем к уровню "без них" и эффект "страдания" проходит. При этом надо понимать, что отставшись без СА при тиннитсе мы снова скорее всего запустим механизм тиннитуса, т.е. слуховые аппараты - устройства постоянного ношения.

В.: Я не страдаю от отсутствия слуха. Я от шума страдаю. К тугоухость можно пивыкнуть. Что делать в данном случае?

О.: К сожалению, тиннитус вызывается не только потерей слуха, но и другими причинами. Если у Вас есть нарушение изофонного слуха (указанная выше неравномерность слуха) - можно пробовать слуховые аппараты. Если нет - то надо искать причины далее.

В.: Какие еще причины, кроме ЛОР и сурдологических, стоит проверить?

О.: В первую очередь - связанные с нарушением кровотока и ущемлениями в шейном отделе позвоночника. Шейный остеохондроз, кальциевые бляшки на сонной артерии, ущемления нервов, воспаления связок и мышц плеча - все это часто дает осложнение в виде тиннитуса. Следующий момент - состояние зубов и челюстного сустава. В моей практике были случаи тиннитуса, связанные с ущемление челюстного сустава и с гнойным процессом в коренных зубах. Надо помнить, что челюстные нервы, лицевые нервы и слуховые нервы идут рядом, и паразитная стимуляция также может вызвать тиннитус.

В.: Какие анализы стоит делать?

О.: Анализ крови на витамины группы B, кальций и магний - неочевидно, но нужно, т.к. недостаточность и избыточность этих веществ приводит к нарушениям слуховой функции.

В.: Какие исследования со стороны органов слуха нужны?

О. По порядку - аудиограмма со всеми частотами (т.е. включая 1.5, 3, 6 кГц), тимпанограмма - обязательно. При наличии нарушений - уже можно или лечить среднее ухо, или подбирать аппараты. Далее все зависит от исходных посылок:

- Рефлексометрия - при наличии шума и номре в первых двух исследованиях.

- Отоакустическая эмиссия - можно, но не обязательно.

- КСВП и ASSR - совершенно не обязательно, дорого, и бесполезно при малых нарушениях слуха. При больших - покажут где именно у пациента нарушение - улитка, или отделы нерва.

- При головокружениях - обязательно калорическая проба для исключения болезни Меньера.

- При односторонней значимой тугоухости обязательно МРТ височных костей для исключения невриномы.

- При подозрении на отосклероз - КТ височных костей с контрастом.

Пришел клиент со слуховым аппаратом Widex, аппарату 4 года, очень аккуратно носили этот аппарат - у него даже чистый крюк. Как таковых жалом на то что аппарат не работает нет, но клиенту перестал нравиться звук - "что-то не то". Аппарат при этом исправно свистит, усиливает звуки и вообще выглядит молодцом.

А теперь откроем его:

Пожелтевшие подвески (такие резиночки сверху, бело-желтые) - потеряли упругость. Это значит, что акустика (микрофон и динамик) не имеют должного подвеса, жестко касаются корпуса, аппарат издает "дребезг".

На плату нанесен вазелиноподобный компаунд (белая жижа), но как видим - он сохранился только по краям платы, в середине он высох или утрачен, контакты платы окислены и загрязнены.

Отверстия кнопки и РГ все в грязи, РГ не работает.

Вот так, аппарат внешне очень хорошо сохранился, и даже "работает", а на самом деле его пора менять.

Представляю обещанный @SVP349 пост о схемотехнике слуховых аппаратов, в продолжение поста о том что же в них такого уникального.

Сегодня мы рассмотрим акустику и электронику слухового аппарата, не относящуюся собственно к обработке патологии, т.е. от входа звука в микрофон до попадания его в "чип", "микропроцессор" или "усилитель", он же - "черный ящик".

Напоминаю, что слуховой аппарат - это электронный звукоусиливающий прибор, применяющийся по медицинским показаниям с учетом патологии слуха. Поэтому мы должны рассматривать его не как "просто усилитель", а устройство, работающее по определенным правилам, одно из которых - "не навредить", а другое состоим в том, что входящий акустический сигнал должен быть искажен так, чтобы скомпенсировать нарушение слуха. Это важный момент, мы сознательно перекраиваем сигнал, т.к. наша задача - скомпенсировать "перекроенное" заболеванием восприятие патологичного уха.

Итак, принципиальная схема любого слухового аппарата проста как валенок:

1. Вход - один или несколько микрофонов

2. Блок обработки звука

3. Выход - динамик

Разберемся с чистой акустикой.

Микрофон и динамик (ресивер) - крайне миниатюрные, частотный спектр, как правило - 100-8000 Гц, совпадает. Для аппаратов с транспозицией частот спектр динамика уже, чем спектр микрофона, для аппаратов "12 кГц" - используются сдвоенные динамики. Важный момент - слуховой аппарат должен прослужить 4 года, по 6-12 часов в день, ежедневно, без ухудшения характеристик акустики. Это международный стандарт (выдерживается не всегда, что сказывается на цене аппаратов) для аппаратов заушных малой, средней и большой мощности. Для экстремалов требования мягче.

Микрофоны достаточно чувствительны, чтобы улавливать звук тихой речи (40 дБ) с расстояния 4-5 метров.

Динамики имеют выход до 140 дБ, при их размерах, и должны уметь выдавать неизофонный звук (например, при "зубчатой" аудиограмме дельта смежных частот может достигать 80 дБ).

На картинке:

- выше конфеты тик-так - микрофон, используемый во многих внутриушных и заушных моделях

- снизу слева динамик внутриушного слухового аппарата на III степень потери слуха (УЗД до 125 дБ), справа - заушный на глухоту (УЗД 142 дБ)

- монета в 1 рубль, на которую мы потом уместим слуховой аппарат внутриканальный сверхмощный (на III-начало IV степени тугоухости, клиент без аппарата не слышит громкую речь на расстоянии 1 метр).

Блок обработки звука

Я долго думал, начать ли с принципов обработки звука слуховыми аппаратами, или со схемотехники. Теоретически принципы первичнее, но это 5-6 постов... Будем идти постепенно. Поэтому еще раз уточним самое важное - слуховой аппарат обрабатывает звук с учетом патологии слуха - это первое, и второе - слуховой аппарат предназначен в первую очередь для облегчения коммуникации, т.е. обработка речи является приоритетной.

В википедии есть две статьи о слуховых аппаратах - просто о них, и о цифровых. В принципе там все изложено верно, хоть и поверхностно, и я оттуда утащу картинку номер два, а именно блок-схему цифрового слухового аппарата:

Начнем с "согласованного сопротивления". В большинстве учебников по слухопротезированию сказано, что в современных слуховых аппаратах используются системы MNR - снижение шума микрофона. Микрофонные шумы в слуховом аппарате условно делятся на фантомные пиковые и шумы окружения. Одним из элементов этой системы является "терминатор", резистор на конце акустической линии, сопротивление которого равно волновому сопротивлению данной линии (микрофона + проводки).

Я не физик, поэтому буду оперировать данными из учебника: "бегущая волна, приходящая из линии, полностью поглощается в согласованной нагрузке, поэтому отражение волны обратно в линию отсутствует. Это означает, что стоячие волны в линии передачи также отсутствуют". Стоячие волны - это волны с пиком, сложенным из пика прямой и отраженной волны, а значит их пик существенно выше того, что реально существует в системе, и их наличие в микрофонном тракте слухового аппарата приведет к тому, что процессор будет обрабатывать их как реально существующие звуки пиковой громкости, что совершенно очевидно будет вызывать искажения.

Таким образом, "согласованное сопротивление" на схеме - это модуль, отвечающий за то, чтобы в реальном сигнале не появились фантомные пики стоячих волн.

Далее, "предусилитель". Преобразует полученный от микрофонного тракта слабый электрический сигнал в более мощный, пригодный к оцифровке. Амплитуда сигналов микрофона, как правило, недостаточна для АЦП, их динамический диапазон входных сигналов обычно на порядки выше. Основная задача, которую выполняют предусилитель - это усилить и преобразовать сигнал с микрофона без заметного ухудшения отношения сигнал/шум.

В триммерных слуховых аппаратах и аппаратах с аналоговым регулятором громкости "колесиком" эти элементы реализованы именно в блоке предусилителя.

Смысл усиления предусилителем должен быть понятен из картинки. Частота и форма сигнала остается такой же (!), изменяется только амплитуда.

Следующий элемент схемы - "сглаживающий фильтр". Тут на блок-схеме к сожалению, терминологический косяк. Дело в том, что термин "сглаживающий фильтр" применяется нынче для систем питания со входящим переменным током и выпрямителем -  электрический ток, пройдя через выпрямитель, хоть и течёт в одну сторону, но течёт пульсирующе, для его сглаживания и применяется сглаживающий электрический фильтр.

Тут же мы говорим о сигнале, а не питании, причем о все еще аналоговом сигнале, который в скором времени мы должны перевести в цифровой. То, что на схеме обозначено как сглаживающий фильтр, на самом деле есть фильтр защиты от наложения спектров при наложении аналоговых сигналов, и зачем он нужен мы поймем сразу после того как рассмотрим, что такое на этой схеме "АЦП".

Итак, крайне важный модуль слухового аппарата - АЦП, аналогово-цифровой преобразователь.

Для чего он нужен? Теоретически, аналоговый усилитель звука (сознательно забываем на время о том что мы говорим о слуховых аппаратах) является идеальным, т.к. вносит минимальное количество искажений в спектр сигнала. Логично? Логично!

Но беда в том, что на самом деле мы работаем не с высококлассным ламповым усилителем для органных концертов Баха, который будет использоваться аудиофилом с идеальным слухом. Мы говорим о слуховом аппарате, который должен искажать сигнал по определенным правилам. А работать с сигналом в цифровой области гораздо удобней, проще и главное - быстрее, чем в аналоговой. Кроме того, в аналоговых устройствах невозможно добиться таких параметров, которые получаются в цифровых, например изменяемой крутизны амплитудного и частотного фильтра в каждом из аудиологических каналов. Или можно, но размер-с...

Фундаментальная теорема, на которой базируются все методы цифровой обработки сигналов, называется Теорема Котельникова. Далее я буду ссылаться на нее, как на нее ссылаются в учебниках и методичках, но не спрашивайте меня, почему она работает именно так. Я не академик Котельников, к сожалению, и это не моя сфера деятельности - это область зубров программирования математики и программирования. Если кто-то из собеседиков сможет привести ее в удобоваримый научпоп - я буду очень рад.

Аналоговый сигнал непрерывен, как во времени так по амплитуде. Дискретизация этого сигнала дает эквивалентный цифровой сигнал над которым выполняются необходимые преобразования. Чтобы перейти от аналогового сигнала к цифровому, необходимо выполнить:

- Дискретизцию сигнала во времени (Sampling)

- Квантование по уровню (Quantization)

- Преобразование дискретных отсчетов в цифровые (Coding/Encoding)

Период (Sample Rate), с которым берутся выборки сигнала, обратно пропорционален частоте дискретизации (Sampling Frequency): T(s)=1/F(s). Согласно Теореме Котельникова любой аналоговый сигнал может быть определен с какой угодно точностью по своим дискретным отсчётам, взятым с частотой дискретизации F(s)>2F(m), где F(m) - максимальная частота, которой ограничен спектр реального сигнала. Например, у нас есть некая аналоговая синусоида с частотой F(m)=10 Гц. Частота дискретизации должна быть не меньше 2 х F(m), т.е. F(s) больше или равно 20 Гц.

Во временной области процесс дискретизации выглядит как перемножение непрерывного аналогового сигнала с последовательностью импульсов, следующих друг за другом с постоянным интервалом – T(s), т.е. вместо ровной линии мы получаем зубцы, высота которых равно высоте импульса, умноженного на огибающую.

Вернемся к "сглаживающему фильтру".

Слишком низкая частота выборки приводит к такому явлению, как наложение частот (aliasing), что вызывает искажение в представлении аналогового сигнала. Недостаточная скорость оцифровки является причиной того, что сигнал выглядит так, как будто его частота отлична от действительной. Чтобы избежать наложения частот оцифровку производят с частотой, большей частоты самого сигнала. С повышением частоты увеличивает точность представления сигнала, но вместе с этим уменьшается скорость обработки.

Рассмотрим сигнал с двумя частотными составляющими:

f1 = 10 Гц частота рабочего сигнала

f2 = 20 Гц частота мешающего сигнала

Напомним, что для точного представления частоты сигнала при измерениях мдолжны производить выборки с частотой, большей удвоенной максимальной частотной компоненты сигнала, для нашего рабочего сигнала частота выборки равна 20 Гц, для мешающего - 40.  Допустим, система АЦП нашего устройства позволяет дискретизировать сигнал с частотой 30 Гц, что определено заданными параметрами быстродействия. В сигналах, имеющих частотные компоненты, превышающие половину частоты дискретизации (15 Гц) появятся ложные низкочастотные составляющие.

Первая компонента f1=10 Гц на выходе перемножителя выдает линию составляющих:

10 Гц, 20 Гц, 40 Гц, 50 Гц, 70 Гц и т.д.

Вторая компонента даст составляющие на частотах:

20 Гц, 10 Гц, 50 Гц, 40 Гц, 80 Гц и т.д.

Обратите внимания, что составляющая 10 Гц была получена еще и из мешающего сигнала f2 = 20 Гц. Эта компонента будет интерферировать (накладываться) с исходным сигналом f1 = 10 Гц и это исказит его. От этой интерференции исходного сигнала с мешающим необходимо избавиться, поскольку она внесет искажения в исходный сигнал.

Эффект наложения зависит от частоты дискретизации и связан с частотой составляющих сигнала. Если мы продискретизируем сигнал с частотой Fs, то все частотные составляющие сигнала от Fs/2 до Fs будут зеркально отображаться на участке от 0 до Fs/2. Получается, что при дискретизации на зону исходного сигнала от 0 до Fs/2 накладывается зона от Fs/2 до Fs и наоборот. Но наложение, на самом деле происходит не только по обе стороны от Fs/2, но и от 3Fs/2, 5Fs/2 и т.д.  

Все компоненты, частота которых выше половины частоты дискретизации, будут накладываться на частоты от 0 Гц до этой точки, собственно - на наш рабочий сигнал. После наложения нежелательной зоны на зону интересующего нас сигнала обратно разделить эти зоны невозможно, и в результате чего, мы потеряем исходный. Для предотвращения наложения спектров частоты, которые идут выше половины частоты дискретизации следует просто удалить, и это делается с помощью фильтра защиты от наложения спектров при наложении аналоговых сигналов (“anti-aliasing”), который устанавливается перед АЦП.

Вот мы и дошли до "черного ящика" микропроцессора слухового аппарата. Звук попал на микрофон, прошел предусиление, оцифровку и попал в непосредственно "чип", "модуль усилителя", "усилитель" - как его называют производители слуховых аппаратов.

В следующем посте я расскажу о том, что слуховой аппарат должен сделать с уже оцифрованным звуком, для того чтобы он был именно слуховым аппаратом, а не усилителем звука.

Вчера в моем посте о цене слуховых аппаратов @SVP349 задал вопрос о схемотехнике слухового аппарата, а @7Felix о том, что в слуховом аппарате уникального из электроники. Эти вопросы, сформулированные таким образом, позволили мне понять, как и что надо рассказывать о слуховых аппаратах. Этим пользователям от меня огромная благодарность.

Начнем с самого главного, этот пост будет об "уникальности".

Слуховой аппарат (любого типа) - это устройство, созданное с учетом патологии слуха. Это самое главное его отличие от любых усилителей звука, его уникальность.

Дело в том, что анатомия и физиология нормально функционирующих органов слуха - достаточно хорошо изучена, но при этом даже тут есть "белые пятна". Например, перекрестье слуховых нервов, "оливарный центр" - мы знаем, что оно работает, смешивая и разделяя сигналы с левого и правого уха, и тем самым обеспечивает возможность уловить направление на источник звука, но точного ответа как именно это происходит - нет.

А патология слуха (читай анатомия и физиология органов слуха при нарушении слуха) - дисциплина, которая постоянно, непрерывно изучается (и на это тратятся средства, в том числе полученные за счет продаж слуховых аппаратов), и в ней постоянно происходят те или иные открытия, влияющие на понимание того, как должен работать слуховой аппарат.

Например, есть концепция "мертвых кохлеарных зон". Суть в том, что если на аудиограмме мы видим низкочастотную крутовосходящую среднюю сенсоневральную тугоухость, или, например, "кусаное печение" на уровне III степени, мы можем (и должны) предположить, что на самом деле в наиболее низких районах аудиограммы слуха нет вообще. Это явление основывается на том, что волна в улитке несимметрична и имеет длинный "хвост", интенсивная низкочастотная стимуляция порождает бегущую волну с пиком в верхушечной (низкочастотной) зоне улитки, а длинный хвост бегущей волны может простираться до здоровой среднечастотной зоны - и пациент слышит звук при стимуляции "100 Гц", но слышит его ВК средних частот. И если мы настроим слуховой аппарат "эквалайзером" по кривой, то толку от него не будет. Поэтому в некоторых формулах настройки учитывается этот эффект, и при таких потерях добавляется усиление в проблемных областях "выше, чем по кривой". Это кажется очень простым решением, но для его разработки и правильной реализации потребовались годы исследований, тестов и экспериментов. И таких примеров масса.

Таким образом, как минимум уникальное ПО для обработки патологии слуха у нас уже есть. А то, что слуховой аппарат работает именно с патологичным слухом, и приводит к огромным требованиям к его вычислительной мощности. Мы должны принять звук как он есть, обработать его с учетом патологии слуха, очистить от шума, выделить речь, проверить снова соответствие патологии, отследить самоиндукцию, включить функции оперативного контроля, снова отследить соответствие патологии, и после этого передать звук на ЦАП и "в ухо" - и все это - в реальном времени, с минимальной задержкой. Иначе какой от него толк?

Второе отличие слухового аппарата состоит в том, что он предназначен для людей, у которых есть отличие от основной массы, вызывающее их стигматизацию. Самые частые фразы, с которыми я сталкиваюсь - "я не инвалид, мне не нужен этот аппарат" и "я прекрасно слышу, просто все плохо говорят".

В свое время в школах дразнили "очкариков", а сейчас очки во многом - элемент стиля, и можно купить очки с простыми стеклами как аксессуар. Много ли времени прошло? А сколько стоят "медицинские очки" и "стильные очки"? А какие выбирает человек чаще? С аппаратами ровно то же самое. В нашем обществе слуховой аппарат практически равен старости, немощности и инвалидности, отношение к нему у многих отрицательное, и пациент требует аппарат, который не видно.

Кто-то сравнил слуховые аппараты с сотовыми телефонами, мол "телефон мощнее, а стоит дешевле". Все верно. Но давайте сравним, часто ли наличие телефона скрывают от близких? Чтоб никто не догадался что Вы им пользуетесь? Чтоанб на работе не знали, а то уволят как инвалида? А вот слуховые аппараты - прячут, скрывают, и тут спрос рождает предложение.

Во многих странах практически не продаются слуховые аппараты телесного цвета. Канадская компания Unitron свернула производство малозаметного форм-фактора ModaII и сменила его на намного бОльший по размеру M-формфактор из-за снижения спроса на малозаметный (он менее удобен в обслуживании, чем М). Количество внутриушных моделей на рынке США стало меньше, чем заушных (а там традиционно любят внутриушные). Слуховой аппарат перестал быть "инвалидским", и варианты особо скрытые стали стоить дороже как "эксклюзив".

В общем и целом, слуховые аппараты огромных размеров стоят в разы меньше миниатюрных (я не говорю по те потери, где размер определяется мощностью). Я в той теме упоминал турецкие слуховые аппараты, так вот технически одинаковые (и неразличимые по звуку при слепом тесте) аппараты из Турции и Германии имели разницу в размере раза в полтора, и огромный турецкий стоил в 2.3 раза меньше, чем миниатюрный немецкий.

Так что тут уникальность состоит в том, что мы должны обеспечить большую мощность вычислений (из-за того, что аппарат должен обрабатывать данные о патологии слуха) в максимально миниатюрном корпусе.

И есть третья уникальность, которая очень часто скрыта за всем прочим - надежность. Слуховой аппарат - это медтехника, причем медтехника постоянного ношения. В норме его используют 6-12 часов в сутки, каждый день, АЧХ выдаваемого звука - крайне "экстремальна", диаметр мембраны ресивера (динамика) - 1-2 мм, УЗД доходит до 120 дБ. И все это должно работать 4 года. А если сломалось - починено крайне быстро.

Я не знаю, какая часть стоимости слухового аппарата приходится на это, но могу сказать что слуховые аппараты определенных фирм имеют бОльшие расчетные сроки службы и стоят больше, чем полностью аналогичные по качеству звука (даже того же производителя).

И еще раз спасибо всем, кто сформулировал вопросы, на которые я, надеюсь, ответил этим постом.

Вчера был очередной телефонный звонок, в котором мне задали ровно три вопроса:

- Сколько стоят слуховые аппараты?

- Почему они у вас такие дорогие?

- Я хочу купить аппарат за 1000 рублей из телерекламы, сделаете ли вы мне вкладыш?

И вот эти вопросы вызвали у меня уныние. Для многих людей, которым реально нужны слуховые аппараты, и которым они реально помогут, цена качественного аппарата - велика.

Вот как ответить на первый вопрос? Сейчас я говорю, что аппараты начинаются от 15 тысяч. И это для потенциального клиента - много, он ищет где подешевле. Я говорил - от 10 тысяч, предупреждая, что цены на качественные аппараты начинаются от 15 - и клиент приходил за аппаратом "за 10 тысяч", оставался недовольным звуком - и не покупал ничего. Но с заушными аппаратами еще понятно, а вот с внутриушными... Мы перестали заниматься дешевыми (для внутриушного "дешевый" это все что до 30 тысяч) полностью - нам важно, чтобы клиент остался доволен аппаратом, и аппарат нормально работал положенные 4-5 лет. К кому пойдет клиент? У кого цена начинается "от 16 тысяч", или ко мне? Ответ очевиден. Но продавать хлам - мягко говоря, некорректно.

Но это все еще ничего.

А вот телереклама "слуховых аппаратов за 1000 рублей" - это полный кошмар. Это не слуховые аппараты. Это даже не медицинская техника. Это спаянные без какого-либо контроля качества широкополосные звукоусилители, для которых в лучшем случае есть данные УЗД с разбросом 25% от нормы. Это то, что реально калечит слух. Это говно продается даже в киосках с газетами. И это рекламируется по телевизору, в электричках, журналах. Откуда у них столько денег на эту рекламу? Почему ее допускают? Когда ты пытаешься рекламировать слуховые аппараты, с тебя требуют ворох бумаг о сертификации и без нее не принимают. Как это говно проходит все согласования?

Уныние и печаль.

Предположим, Вы или Ваш знакомый заметили, что у Вас есть проблема со слухом, и эта проблема не поддается лечению. Как итог, Вы обращаетесь за помощью к слухопротезисту, и

приобретаете слуховой аппарат, и сразу после этого слышите как и раньше. А вот тут ошибка. "Сразу" - лишнее слово в этой цепочке.

Мы воспринимаем наш слух как функцию уха, однако это явление намного сложнее. Слух — не только способность "принимать звуки" органами слуха но и, что важнее, - дистантное ощущение, называемое также акустическим восприятием.

Ощуще́ние, чу́вственный о́пыт — простейший психический процесс, представляющий собой психическое отражение отдельных свойств и состояний внешней среды при участии нервной системы.

Поэтому в среде сурдологов мы говорим о разнице между "слышать" и "слушать". Первое - это функция уха - восприятие звуковых колебаний и превращение их в сигналы, подходящие для анализа мозгом. Второе - собственно психический процесс, обрабатывающий эти сигналы.

Слух как психический процесс довольно инертен, поэтому при резком исчезновении слуха как функции уха (например, острая сенсоневральная тугоухость на фоне отравления) человек испытывает острый дискомфорт - мозг отчаянно нуждается в сигнале, который ухо не может ему предоставить.  А если тугоухость развивается постепенно, то мозг "привыкает" к сниженному уровню стимуляции, и дискомфорт ощутят сперва окружающие - повышенная громкость телевизора, ответы невпопад, но для самого пациента такой низкий уровень сигналов становится комфортным.

Когда Вы приобретаете слуховой аппарат при длительной и/или плавно развивавшейся тугоухости, возникает противоречие между тем уровнем сигналов, которые выдает ухо со слуховым аппаратом, и тем, который привычен и удобен Вашему мозгу.

Поэтому, слуховой аппарат помогает вам СЛЫШАТЬ, и в большинстве случаев он возвращает восприятие звуковых колебаний на нормальный физиологический уровень (мы говорим про стандартный речевой диапазон SF - 100-8000 Гц), но СЛУШАТЬ пациенту нужно научиться самому, а мы лишь оказываем необходимую помощь и поддержку.

Основные принципы восстановления способности слушать, т.е. слуха как психической функции:

1. Непрерывность. Слуховой аппарат - устройство постоянного ношения, для адаптации к новому уровню слуха важно носить аппарат от 6 часов в день и выше.

2. Ступенчатость. Слуховой аппарат надо настраивать постепенно, начиная от 70-80% громкости, потребной при данной потере слуха, и приближаясь к 100% путем последовательных настроек.

3. Плавность. Важно плавно наращивать не только громкость аппарата, но и количество окружающих звуков. Рекомендовано первые 2-3 недели носить аппарат только дома, первую неделю в тишине и с одним собеседником, вторую - с бытовыми шумами и собеседником, третью с шумами и двумя собеседниками или с телевизором, и т.д.

4. Отсутствие перенапряжения. Если Вы устали от звуков - сделайте перерыв. Ношение аппарата 6 часов подряд в первые месяцы использования вредит процессу адаптации не меньше, чем ношение менее чем положенное время. Делайте перерывы, но не затягивайте их.

5. Желание слышать и слушать окружающий мир. Надо осознать, что те "шумы", которые Вы вдруг слышите со слуховым аппаратом - это реальные звуки, окружающие Вас и всех остальных людей. Безусловно, современные слуховые аппараты помогают бороться с шумами, и при настройке специалист сделает все возможное, чтобы выделить речь над окружающими звуками (это основная задача аппарата- дать максимальную разборчивость речи), но отключить все окружающие звуки невозможно, и кроме того - опасно. Только научившись снова отсеивать нежелательные звуки (эффект "часов на стене") Вы сможете на 100% воспринимать речь собеседника.

Таким образом, наш исходный посыл должен звучать так:

Вы обращаетесь за помощью к слухопротезисту, и приобретаете слуховой аппарат, который помогает Вам постепенно научиться слышать и слушать окружающий мир, для того чтобы полностью восстановить Ваш слух .

Эффект "часов на стене" - явление отвлечение от незначимого звука. Если у Вас на стене давно висят тикающие часы, Вы услышите их тиканье только если обратите на них внимание - посмотрите который час, или просто натолкнетесь взглядом. А вот только что повешенные часы могут быть причиной сильного раздражения, мол "тикают и тикают, да так громко", пока Вы к ним не привыкните.

При подборе слуховых аппаратов лицам пожилого возраста мы довольно часто встречаемся с тем, что удовлетворенность от применения аппарата зависит не от разборчивости речи собеседника, а от разборчивости речи в телевизионных программах. С учетом того, что большинство производителей проектируют аппараты как устройства, облегчающие в первую очередь межличностную коммуникацию, базовые принципы настройки для таких клиентов бывают неприемлемы.

Для решения данной проблемы следует обратиться к понятию VF (англ. Voice Frequency — частота голоса) — речевая полоса частот, которая для большинства систем телефонии и телевещания лежит в границах от 300 Гц до 3400 Гц.

При анализе выходного спектра звука различных телепрограмм нами было отмечено, что речевая составляющая практически в 80% случаев укладывалась в полосу VF, тогда как музыкальные и шумовые эффекты выходили за ее границы и ограничивались лишь частотными характеристиками самого телевизора.

Мы провели небольшое исследование. Взяли группу из 10 пациентов с пресбиакузисом (возрастным снижением слуха), и настроили им слуховые аппараты, полностью покрывающие их потери слуха (3 производителя, 8 моделей), и дали им слушать разные программы по современному телевизору:

- новости (1)

- ток-шоу (2)

- фильмы старые (3)

- фильмы современные (4)

- старые передачи типа КВН и Панорама (5)

В случае прослушивания 1,2 и 4 программ разборчивость речи при прочих равных условиях была на 40-60% ниже, чем при 3 и 5. Одновременно мы использовали частотно-специфичный шумомер, который показал, что в случае 2 и 4 программ частотный диапазон звуков был от 100 Гц до 11 кГц, 1 программы от 100 Гц до 8 кГц, 3 и 5 программы - от 250 Гц до примерно 5000 Гц.

Попробовали поставить старый телевизор "Юность", и для всех программ разборчивость речи стала примерно одинаковой (ток-шоу чуть хуже), частотный выход этого телевизора был от 350 Гц до 4800 Гц.

Т.о. исследование показало, что для улучшения разборчивости речи в данном случае нам необходимо подавить усиление звуков ниже 300 Гц и свыше 5000 Гц (а лучше - свыше 4000 Гц, помним про VF) как неиформативных, и такая настройка не может быть рекомендована как основная, т. к. неизбежно вызовет снижение разборчивости согласных.

Исходя из вышесказанного, мы для таких клиентов стали применять слуховые аппараты с двумя и более программами, при этом программа «для телевизора» - исключает усиление звуков до 300 Гц и свыше 4000 Гц, а также исключает всевозможные функции «выделения речи», дополнительно усиливающие высокие частоты. Такая программа может быть применена как автоматическая в ситуациях «речь в шуме» для пациентов, преимущественно находящихся в помещении.